有问必答 | 如何进行有效的椎体压缩骨折患者的综合管理？
近年来，骨质疏松性骨折的发病率逐年升高，其骨折部位多见脊柱、腕部、髋部、骨盆、肱骨，患者表现为微骨折、微损伤、骨密度(BMD)低和高龄等特点。
骨质疏松性椎体骨折作为其中常见病症，其发病率随年龄增大而升高，死亡率随骨折次数的增多而升高。临床上一次骨折将使患者未来的发生骨折的风险增加86%，手术只能解决局部问题，全身骨质量无法改善，骨折存在瀑布效应。
尽管PVP/PKP手术给患者带来福音，但术后仍有发生临近椎体骨折的可能，患者的临近椎体再发骨折风险大于非临近椎体或者早于非临近椎体。由此可见，整体抗骨质疏松治疗很重要，同时伴随骨质疏松症患者诊疗的随访和疗效全程监测同样必不可少。
1、对骨质疏松性椎体骨折患者进行监测和随访的目的及意义是什么？
骨质疏松症治疗是一个长期过程，骨质疏松症干预的主要目的是预防初次骨折或降低再次骨折风险。骨质疏松症药物治疗虽然可以降低骨折的发生风险，但不一定能迅速改善患者的症状或体征。临床研究中，通常需要3-5年才可以显著降低骨折的发生。临床实践中，患者不能坚持治疗的情况非常普遍。
合适的随访可明显提高患者遵医行为及治疗效果，因此，需要提高患者管理水平和疗效的监测，以改进骨质疏松症治疗方案的疗效和依从性。
随访的目的是改善患者依从性、改善治疗效果。疗效监测是随访的重要内容，应该通过多次随访完成对临床疗效的全程监测。通过合适的临床评估和检测方法来制定个体化的优化治疗措施，评估疾病的进展和对治疗的反应，确定药物疗效是增加医生和患者信心，提高患者服药依从性的重要手段。
2、骨质疏松患者随访中需要解决哪些问题？
随访中需要解决以下问题：
骨质疏松症治疗的随访需要考虑的特殊问题：
骨质疏松症的治疗方案包含基础治疗(钙剂<建议从日常饮食中获得>和维生素D)和抗骨质疏松药物治疗。因此，提高抗骨质疏松治疗的依从性需要同时考虑到维生素D的依从性和抗骨质疏松症药物的依从性，充足的维生素D是抗骨质疏松症药物疗效的保障，2014NOF建议至少一年评估一次治疗方案的依从性，骨质疏松症患者使用维生素D的依从性欠佳，维生素D治疗3年依从的患者比例仅23.2%。
3、针对骨质疏松性椎体骨折患者，新发骨折的监测与评估该怎么做？
新发骨折发生后，应首先评估药物依从性，继发性骨丢失因素，及其他药物或疾病的影响，排除其他因素后才考虑调整治疗方案。开始治疗前，应仔细记录基线骨折的影像学证据，随访时应评估新发骨折(椎体和非椎体)和原有骨折加重。
椎体骨折不同于髋部和前臂骨折，发生时往往无临床症状和明确的跌倒史，极易漏诊，积极主动的椎体影像学检查是发现椎体骨折的有效方法。
4、针对骨质疏松性椎体骨折患者，BMD的疗效监测与评估该怎么做？
BMD是目前应用最广泛的疗效监测和评估方法，抗骨质疏松症治疗后骨折风险减低程度与BMD上升显著相关。中轴骨的DXA或腰椎松质骨QCT可用于骨质疏松症疗效监测，不同的检查方法测得的骨密度不能进行直接比较。
BMD监测原则和频率
监测原则
随访必须在预计骨密度变化超过最小有意义变化值(LSC)时进行，随访最好使用同一台机器，扫描条件、感兴趣区与以前的保持一致。
监测频率
监测间隔应该根据每个患者的临床情况来决定：
(1)治疗开始后1年检测一次BMD；
(2)BMD稳定后可适当延长间隔(如2年监测一次)；
(3)有快速骨丢失的情况下，应缩短检测的随访时间(如接受糖皮质激素治疗时，可以6个月监测一次)。
BMD变化趋势
部位：含松质骨成分越多的部位BMD升高越明显。
时间：治疗开始后的前6-12个月BMD升高最快，随后趋于缓慢。
程度：典型的BMD升高程度为：腰椎>股骨转子>全髋>股骨颈。
BMD最小有意义变化值(LSC)
LSC是指除去操作误差、仪器误差等因素后评判骨密度真正有变化的阈值，即同一个技术人员在某一个特定的时间里在同一台机器上，进行评估的结果。
计算方法
1.测量15个病人3次或30个病人2次，每次测量都应重新摆位。
2.计算这组人群的标准差的平方根(RMS-SD)。
3.根据2的结果，计算在95%置信区间的LSC。
变异系数(coefficient of variation，CV)=(标准差SD÷平均值Means)×100%
BMD精确度及LSC推荐
5、 针对骨质疏松性椎体骨折患者，BTM的疗效监测与评估该怎么做？
BTM检测可以辅助诊断和鉴别诊断骨质疏松症(高、低转换类型)，确定预期的治疗反应是否出现，辅助判断依从性，进行治疗方案的辅助参考。
BTM迅速变化的意义是了解药物是否起作用，帮助在BMD还未出现明显变化前提高患者的依从性，保证治疗的进行。
BTM的作用和功能独立于BMD，同时与BMD互为补充，两者结合起来综合诊疗具有更高的临床价值。
专业组织推荐检测的主要BTMs
疾病诊断和治疗过程中，至少选择一个骨形成标志物和一个骨吸收标志物；疾病随访、疗效监测时应检测同样的BTMs。目前国际上多推荐P1NP为首选骨形成标志物，β-CTX为首选骨吸收标志物。
BTMs评估时间推荐
在开始治疗前应检测基线值，抑制吸收药物治疗3~6个月检测生化指标降低，促骨形成药物治疗3个月检测生化指标上升。
BTMs最小有意义变化值(LSC)
为了使BTMs连续监测更具有临床决策意义，提出LSC(最小有意义变化值)的概念：比较同一患者连续两次BTMs的数值，其差异需超过一定的数值即最小有意义变化值(LSC)方能认为治疗有意义。
治疗有效：骨转换标志物的改变超过LSC。
BTM最小有意义变化值LSC推荐
目前BTM的LSC合适范围尚无定论，不同的指南有不同的推荐范围。
6、针对骨质疏松性椎体骨折患者，长期疗效的监测与评估该怎么做？
临床上应根据不同药物大型随机对照临床研究的疗效和安全性数据，从而决定治疗时间。一般双膦酸盐治疗3~5年，PTH治疗1~2年。
满足以下所有条件的患者，可以考虑暂停治疗：
(1)治疗期间无新发骨折；
(2)无新的风险因子；
(3)无BMD明显下降；
(4)有严重脆性骨折史的患者还需要股骨颈T值>-2.5。
停药期间的监测
7、针对骨质疏松性椎体骨折患者，还需要做哪些监测与评估？
实验室检查指标推荐：
在治疗开始前后还推荐检测25(OH)D、PTH、血常规、血钙、肾功能和身高等指标。
目前判断维生素D补充是否充足的主要指标是血清25(OH)D水平;为降低骨折风险，血清25(OH)D水平应不低于30ng/mL。
其他临床指标(疼痛与活动受限)：
疼痛等症状不一定是由骨质疏松引起的，解决疼痛问题并不能改变骨质疏松的预后。有条件的地方，还可以利用生活质量评估量表评估生活质量的改善。
8、骨质疏松症患者疗效监测与评估的思路和内容是什么？
骨质疏松症治疗疗效监测与评估的时间点和内容总结
专家简介
邹海波，医学博士，主任医师，副教授
中华医学会骨科学分会微创外科学组委员，中国康复医学会骨质疏松预防与康复专业委员会委员，中华中医药学会脊柱微创专家委员会常务委员，中国医师协会骨科医师分会青年工作委员会委员，中国医师协会骨科医师分会脊柱显微学组委员，中国医师协会内镜医师分会脊柱内镜专业委员会委员，北京医学会骨科学分会微创学组委员，北京中西医结合学会脊柱微创专业委员会常务委员兼秘书长，中国中西医结合学会骨科微创专业委员会脊柱内镜学组副主任委员，中国残疾人康复协会肢体残疾康复专业委员会脊柱微创学组副主任委员，中国医药教育协会血液学专业委员会多发骨髓瘤外科学组常务委员，中国研究型医院学会骨科创新与转化专委会数字微创脊柱外科学组委员，海峡两岸医药卫生交流协会第一届骨科分会微创专业委员会委员，白求恩公益基金会骨科基层教育委员会常务委员，中国骨科菁英会创始会员（脊柱），《The Spine Journal 中文版》编委，《颈腰痛杂志》编委，《中国脊柱脊髓杂志》编委，骨科在线微创专业编委会副主编。
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