专题笔谈｜急性门静脉血栓形成致肠缺血诊断和治疗
通信作者：李晓强教授
刘澄医生
【引用本文】刘 澄，李晓强. 急性门静脉血栓形成致肠缺血诊断和治疗[J]. 中国实用外科杂志,2020,40(12):1375-1377.
急性门静脉血栓形成致肠缺血
诊断和治疗
刘 澄，李晓强
中国实用外科杂志,2020,40(12):1375-1377
急性门静脉血栓导致的肠缺血是相对少见的疾病，但是在有基础疾病病人中发生率明显升高，且预后较差，需要高度警惕并及时诊疗。由于急性肠系膜缺血和内脏静脉血栓形成的非特异性，临床诊断困难。但随着诊断水平的不断提高，明确诊断后及时药物治疗使得减少并发症已经变得越来越可能。对于保守治疗不能缓解的病人，应积极采用介入或开放手术相结合的治疗方法。
作者单位：南京大学医学院附属鼓楼医院血管外科，江苏南京210008
通信作者：李晓强，E-mail：flytsg@126.com
1 急性门静脉血栓形成致肠缺血诊断
1.1 病因诊断 静脉血栓形成是多因素共同作用导致的结果，肝硬化仍被认为最重要的全身易感因素。虽然机制尚不完全清楚，但门静脉血流量减少和天然抗凝剂（包括蛋白C和S以及抗凝血酶Ⅲ）水平的降低及遗传性血栓性疾病（如因子Ⅴ莱顿突变和凝血酶原20210基因突变）与之密切相关［1］。在代偿良好的肝硬化病人中，血栓形成的发生率在0.6%~16.0%［2-3］。而晚期肝功能不全病人的发病率约为35%。在欧洲，其占所有门静脉高压症病例的5%～10%。而在发展中国家，其可能占门静脉高压症病人的35%［4］。另一个重要因素是腹部感染、炎症和恶性肿瘤。脐炎和脐静脉插管引起的脐带脓毒症是新生儿年龄组的一个重要病因［5］。而在成人中，急性阑尾炎、胆囊炎、急性坏死性胰腺炎、憩室炎和穿孔性消化性溃疡都被认为是静脉血栓形成的高危因素［6-7］。妊娠和口服避孕药被认为与门静脉血栓形成相关的后天因素。高凝状态也是门静脉血栓的另一全身因素，尤其是骨髓增生性疾病（如原发性血小板增多症、真性红细胞增多症和骨髓纤维化伴髓样化生）占“特发性”门静脉血栓形成的病例的30.5%［1］。其他的高凝状态包括阵发性睡眠性血红蛋白尿、抗磷脂抗体综合征、高同型半胱氨酸血症等［6］。
1.2 临床表现 60 d内明确诊断，同时在影像学上未表现门静脉侧支形成和门静脉海绵样变的门静脉血栓考虑为急性发病［8］。无症状或症状轻微的急性门静脉血栓病人保守治疗未作处理，最终可演变成门静脉海绵样变性及肝外门静脉高压症。而急性门静脉血栓形成通常表现为腹痛、腹胀和发热。在血栓延伸至肠系膜静脉的病人中，临床上可表现为便血、腹膜刺激征、腹腔积液等，如出现肠梗阻且没有采取及时治疗可出现肠道水肿、缺血、坏死、穿孔，进而出现腹膜炎及感染性休克，最终导致多器官功能衰竭。
1.3 实验室检查 在没有合并肝硬化的门静脉血栓形成病人中，肝功能通常正常。血常规可能显示白细胞计数升高，与感染程度相一致。如诊断红细胞增多症或血小板增多症应立即复查外周血涂片，并明确潜在的骨髓增生性疾病。对于高凝状态的诊断，一般应遵循静脉血栓形成的常规实验室检查，包括凝血五项、血栓组套的实验室检查。
1.4 影像学检查 多普勒超声、CT和腹部MRI已经取代了传统的门静脉造影和肠系膜上动脉造影等侵入性检查［9］。超声检查可显示门静脉内有低回声、有时延伸到分支。彩色多普勒超声阴性排除率高达98%，是诊断门静脉血栓形成的首选无创检查方式［10］。在CT检查中，急性门静脉血栓形成表现为门静脉增强造影时管腔充盈缺损，腹部CT扫描也可以同时发现引起门静脉血栓形成的恶性肿瘤。而慢性门静脉血栓形成者可通过显示门静脉海绵样变明确诊断。腹部MRI在显示门静脉阻塞方面也非常敏感。内镜超声和磁共振胆管造影能准确地将其与门静脉血栓形成区分开来。
2 急性门静脉血栓形成致肠缺血治疗
急性门静脉血栓形成的治疗目标有两个：（1）恢复门静脉血流，防止演变为慢性门静脉血栓。（2）降低血栓蔓延至肠系膜静脉的风险，减少肠系膜缺血和梗死的发生［11］。目前尚缺乏对门静脉血栓形成治疗方法疗效的随机对照研究，但是一旦诊断门静脉血栓，如无明显的高危出血风险，基础治疗是抗凝，可使用普通肝素或低分子质量肝素，随后转为口服华法林或新型口服抗凝药。抗凝的最佳持续时间仍有争议，根据门静脉血栓形成的病因，可以从6个月到终身抗凝。对于大多数有系统性病因的病人，在无禁忌证的情况下，通常建议终生抗凝。来自回顾性研究的综合数据显示，抗凝6个月后，经多普勒超声检查可明确门静脉是否再通，而再通率分别为：50%病人完全再通、40%部分再通及10%再通失败［12-13］。对有实验室诊断存在感染病原的病人，应进行针对革兰阴性菌和厌氧菌的抗生素治疗。虽然有单用抗生素治疗血栓完全溶解的报道，但仍建议同时抗凝。而对于发生肠缺血、肠坏死的病人，应紧急行开放手术切除坏死肠管取出门静脉血栓。手术成功切除梗死肠段后，抗凝仍然是基础治疗手段［14］。 来自单中心病例荟萃研究发现，急性门静脉血栓导致肠系膜静脉血栓形成的介入治疗的作用愈发显现［15-17］。主要方法分为系统性或原位溶栓、肠系膜上动脉间接溶栓、手术取栓［18］。溶栓主要方法有两种，一种是经皮经肝穿刺门静脉或经颈内静脉肝内穿刺门静脉进行溶栓，另一种为穿刺外周动脉至肠系膜上动脉间接溶栓，常用溶栓药物为尿激酶和重组组织纤溶酶原激活剂。直接溶栓效果好，减少溶栓药物用量，从而减少出血风险，但技术要求较高，手术并发症发生率高。间接溶栓操作较简单［19］。对于药物治疗失败进而发生肠系膜缺血和肠梗死的病人应早行手术治疗，主要手术方式为肠系膜上静脉取栓及坏死肠段切除吻合或造口术。术中切开肠系膜上静脉，以Fogaty导管行门静脉取栓，肠系膜上静脉主干取栓后挤压系膜取栓，同时切除坏死肠管，术后仍然要足量抗凝。此外也有关于Angiojet进行急性肠系膜上静脉-门静脉血栓治疗的报道。笔者认为，间接经肠系膜上动脉溶栓较直接溶栓操作可行性高、医源性损伤风险低，经肠系膜上动脉置入溶栓导管后持续泵入尿激酶，抗凝溶栓药物经毛细血管网进入肠系膜小静脉分支，能更有效地溶解并减少肠系膜静脉血栓。同时能动态造影观察静脉溶栓情况，进而增减溶栓药物剂量。但在治疗时为了避免肠系膜上动脉痉挛，可经血管鞘泵入血管扩张剂。虽然笔者在病例随访过程中发现经肠系膜上动脉间接溶栓后，仍部分病例肠系膜上静脉仍有血栓残留，但笔者认为，评估肠系膜上静脉的溶栓疗效并不仅针对主干静脉的血栓完全溶解，而应该更关注临床症状的改善和静脉主干周围重要侧支循环的增加。
综上所述，门静脉血栓合并肠缺血、肠坏死形成是一个亟需警惕的临床问题，临床医生经常会遇到，但又容易忽略，错过最佳治疗时机。在具有潜在高凝状态的非肝硬化门静脉血栓形成中，基础足量抗凝有着越来越令人信服的数据支撑，抗凝能减少肠缺血、肠坏死的形成。但是对于门静脉血栓已经合并急性腹痛病人，应尽早完善实验室检查明确肠系膜上静脉是否受累，对于明确诊断肠系膜上静脉血栓的病人须进行足量的抗凝和积极溶栓治疗，一旦出现明显腹膜刺激征须即刻行剖腹探查。
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（2020-11-17收稿）