胎儿附属物异常-胎膜早破

胎膜早破

一、定义与发生率

1. 胎膜早破：临产前胎膜自然破裂。

2. 妊娠达到及超过37周后发生者称足月胎膜早破；未达到37周发生者称未足月胎膜早破。

3. 足月单胎PROM发生率为8%；

单胎妊娠PPROM发生率为2 % ~4% ；

双胎妊娠PPROM发生率为7 %~20 % 。

4. PPROM是早产的主要原因之一，胎膜早破孕周越小，围产儿预后越差。

胎膜早破

二、病因

多种因素影响的结果：

1. 生殖道感染：生殖道上行性感染，是胎膜早破的主要原因。

2. 羊膜腔压力升高：双胎妊娠、羊水过多等。

3. 胎膜受力不均：胎位异常、头盆不称等。

4. 创伤：羊膜腔穿刺不当、人工剥膜引产、性生活刺激、撞击腹部等。

5. 营养因素：铜、锌及维生素等缺乏。

三、诊断

（一）症状

1. 典型症状是孕妇突感较多液体自阴道流出，增加腹压时阴道流液量增多。

2. 有时仅感外阴较平时湿润。

（二）查体

1. 孕妇取平卧位，两腿屈膝分开，可见液体自阴道流出。

2. 诊断胎膜早破的直接证据为窥阴器窥开阴道，可见液体自宫颈口内流出或后穹隆有液池形成，并见到胎脂样物质。

（三）辅助检查

1. 超声检查：可发现羊水量较破膜前减少。

2. 阴道液pH测定：正常妊娠阴道pH值为 4.5~6.0，羊水pH值为7.0~7.5。

3. 阴道液涂片检查：阴道后穹隆积液涂片见到羊齿植物状结晶。

4. 宫颈阴道液生化检查：

①胰岛素样生长因子结合蛋白-1检测；

②可溶性细胞间黏附分子-1检测；

③胎盘α微球蛋白-1测定。

羊齿植物状结晶

5. 绒毛膜羊膜炎的诊断：

（1）临床诊断：

①母体体温≥38℃；

②阴道分泌物异味；

③胎心率增快（胎心率基线≥160次/分）或母体心率增快（心率≥100次/分）；

④母体外周血白细胞计数升高（≥15×10⁹/L或核左移）；

⑤子宫呈激惹状态、宫体有压痛。

孕妇体温升高的同时伴有上述②~⑤任何一项表现可诊断绒毛膜羊膜炎。

（2）辅助检查：

①羊水涂片革兰染色检查：找到细菌；

②羊水葡萄糖水平测定：低糖(≤14mg/dL) ；

③羊水白细胞计数：≥30/mm³；

④羊水细菌培养：是诊断绒毛膜羊膜炎的标准，但费时，难以快速诊断；

⑤胎盘、胎膜或脐带组织病理检查。

四、对母儿的影响

（一）对母体影响

1. 感染： 胎膜破裂后，宫内感染的风险随破膜时间的延长而增加。

2. 胎盘早剥：胎膜早破后宫腔压力发生改变。

3. 剖宫产率增加：脐带受压、宫缩不协调和胎儿窘迫。

（二）对围产儿的影响

1. 早产：早产的主要原因之一，孕周越小，预后越差。

2. 感染：易引起新生儿吸入性肺炎，败血症、颅内感染。

3. 脐带脱垂和受压

4. 胎肺发育不良及胎儿受压

五、治疗

（一）足月胎膜早破

1. 应评估和监测母胎状况。

2. 如无明确剖宫产指征，破膜后2～12小时内引产：

①对宫颈成熟的孕妇，首选缩宫素引产；

②宫颈不成熟且无促宫颈成熟及阴道分娩禁忌症者，可应用前列腺素制剂促宫颈成熟。

3. 破膜超过12小时应预防性应用抗生素。

4. 有明确剖宫产指征时宜行剖宫产终止妊娠。

（二）未足月胎膜早破

1. 妊娠＜24周，胎儿存活率极低、母胎感染风险很大，以引产为宜。

2. 妊娠24～27⁺⁶周，依据孕妇本人及家属意愿治疗：

①要求引产放弃胎儿者，终止妊娠；

②要求期待治疗者，充分告知风险后行期待治疗。

3. 妊娠28～33⁺⁶周无继续妊娠禁忌，期待治疗尽量延长至妊娠34周。

4. 妊娠34～36⁺⁶周已接近足月者、绒毛膜羊膜炎、胎儿窘迫、胎盘早剥等应终止妊娠。

（三）期待治疗

1. 一般处理：密切母胎监测。

2. 促胎肺成熟：产前使用糖皮质激素能减少新生儿呼吸窘迫综合征、颅内出血等并发症的发生。

地塞米松6mg 肌肉注射，每12小时一次，共2天； 或倍他米松12mg肌肉注射，每天一次，共2天。

3. 预防感染：抗生素可有效延长潜伏期，减少感染的发生。

4. 抑制宫缩：给予宫缩抑制剂48小时，配合促胎肺成熟治疗并宫内转运至有新生儿ICU的医院。

5. 胎儿神经系统的保护：妊娠<32周前早产风险者，静滴硫酸镁预防脑瘫的发生。

（四）分娩方式

综合考虑孕周、早产儿存活率、是否存在羊水过少和绒毛膜羊膜炎、胎儿能否耐受宫缩、胎方位等因素。作好新生儿复苏的准备。

1. 阴道分娩：胎肺成熟，宫颈成熟，无阴道分娩禁忌时；

2. 剖宫产：胎膜早破不是剖宫产手术指征。当合并臀位、头盆不称、胎儿窘迫等剖宫产指征时应行剖宫产术。

六、预防

1. 加强围产期卫生宣教与指导。

2. 积极预防和治疗生殖道感染。

3. 避免突然腹压增加。

4. 补充足量的维生素、钙、铜及锌等营养素。

5. 宫颈机能不全，可于妊娠12～14周行宫颈环扎术。

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