机器人侧方淋巴结清扫治疗进展期直肠癌的初步临床经验
原文：Ju-A Park, Gyu-Seog Choi, Jun Seok Park, Soo Yeun Park. J Korean Soc Coloproctol 2012;28(5):265-270.
翻译：池诏丞（吉林省肿瘤医院胃肠肿瘤外科）
审校：孙凌宇（哈尔滨医科大学附属第四医院肿瘤外科）
目的：本研究旨在评估机器人侧方淋巴结清扫术治疗进展期低位直肠癌的技术可行性和安全性。
方法：检索韩国庆北国立大学医学中心前瞻性数据库，2011年1月至11月有连续8例机器人侧方淋巴结清患者，所有病例术前均诊断为侧方淋巴结转移。分析患者的人口学特征、手术时间、围手术期失血量、手术并发症发生率、侧方淋巴结状况和功能结果。
结果：所有病例均用机器人完成手术，无中转开腹。平均侧方淋巴结清扫手术时间为38分钟（20-51分钟）,平均侧方淋巴结切除数目为4.1枚（1-13枚），3例患者（38%）证实为侧方淋巴结转移。没有围手术期死亡，术后并发症发生率为25%，没有侧方淋巴结清扫相关性并发症。平均住院时间为7.5天（5-12天）。
结论：机器人侧方淋巴结清扫术是安全可行的，具有微创性的优点。机器人与常规手术相比是否具有上述优势仍需要大样本的研究及长期随访评估才能确定。
关键词：
机器人手术; 盆腔淋巴结切除; 直肠癌
引言
1951年首次报道直肠癌存在侧方淋巴结转移，但其临床意义、治疗方法和结果仍有争议【1】。目前，在西方国家不常规进行侧方淋巴结清扫，因为术前放疗加全直肠系膜切除术是进展期直肠癌的标准治疗方案【2-4】。然而，日本的一项大样本的数据登记研究表明14.6%的T3或T4肿瘤患者行侧方清扫后发现侧方淋巴结转移（髂内和髂外淋巴结）【5】。侧方淋巴结转移患者的生存率明显高于接受根治性切除的IV期患者。这些数据支持侧方淋巴结转移是区域性淋巴结转移而不是全身性转移的观点。
微创手术在直肠癌治疗中越来越受到关注。多项研究表明，腹腔镜全直肠系膜切除术可以减少手术创伤，改善术后短期临床结局，进而减少了术后恢复时间和住院时间，尽管如此，很少有学者报道腹腔镜全直肠系膜切除加侧方淋巴结清扫治疗进展期直肠癌的经验【6，7】。在狭窄骨盆情况下该术式很难掌握，部分原因是它的技术局限性，例如二维视野所致的深度感知能力的下降，以及人体工程学不良导致的外科医生的疲劳、颤抖和定位不准确。
近年来，机器人辅助手术已成为一种可替代的微创手术方法，尽管侧方淋巴结位置深在、周围血管结构复杂，机器人手术仍有利于成功完成侧方淋巴结清扫术。从2008年开始，我们已将机器人外科手术系统纳入常规临床实践中，随着经验的积累，我们把机器人手术的指征扩展到几乎所有分期的结直肠癌中。最近，我们开始有选择地对诊断为侧方淋巴结转移的患者开展机器人全直肠系膜切除加侧方淋巴结清扫术。在本研究中，我们报告了机器人全直肠系膜切除术联合侧方淋巴结清扫术治疗进展期直肠癌的初步经验。
方法
本研究已获得审查委员会的批准。检索庆北国立大学医学中心前瞻性数据库，2011年1月至11月连续8例进展期直肠癌患者接受了机器人侧方淋巴结清扫。分析患者的人口学特征、手术结果、手术并发症发生率、病理结果及侧方淋巴结状况。
根据影像学结果，疑似侧方淋巴结转移的患者接受术前长程放疗联合化疗（同步放化疗，50Gy，25次，5周，联合5-氟尿嘧啶/亚叶酸钙化疗）。在我们中心，术前放疗后如发现盆腔侧壁有异常淋巴结时，除了进行全直肠系膜切除术外，还需进行侧方淋巴结清扫。如果淋巴结肿大超过5mm或CT和MRI显示形态异常，则诊断为淋巴结转移阳性。手术后再行化疗。每位患者均被告知关于手术方式和过程的信息，并且在手术前获得了所有患者的书面知情同意。
所有手术均由同一个外科医生完成。全麻后，患者取改良截石位，双臂并拢。手术需要6个戳卡孔和0°内窥镜来完成：1个摄像头孔（12 mm）、3个机器臂戳卡孔（8 mm）和2个辅助孔（5 mm）（图1）。
首先用腹腔镜游离结肠、结扎肠系膜下动脉，然后用机器人进行全直肠系膜切除及侧方淋巴结清扫。腹腔镜手术结束后，无论侧方淋巴结部位如何，机器人手术系统均从患者的尾侧引入，机器臂朝向盆腔对接。在全直肠系膜切除术完成、直肠远端切断后进行侧方淋巴结清扫。 1号机械臂安装单极电剪刀用于解剖，2号机械臂安装双极电凝钳用来抓持淋巴结缔组织，有时被用作能量设备控制出血。3号横械臂在手术过程中起到重要的作用，通常安装双孔长抓钳用于对抗牵拉便于手术进行。额外的牵拉、显露及清除手术野渗液则需要助手完成。无论左右侧盆壁淋巴结的清扫均采用同样的手术方法。
侧方淋巴根椐位置不同分成三个区域：髂总及髂外区域、髂内区域及闭孔区域。侧方淋巴结清扫从髂总血管分叉部和腹下神经之间的区域开始。在主动脉分叉的正下方可以触到两束肌腱样的腹下神经。3臂牵拉该区域的壁层腹膜，用电剪刀打开腹膜游离髂总血管表面的淋巴结缔组织，继续向下及后方游离，显露髂内动脉分支及输尿管（图2A）。用3臂将髂外血管、输尿管和骨盆肌肉推向上外侧轻轻推开，暴露髂内动脉分支和闭孔。充分利用机器人手术器械可转弯的优势，打开双孔长抓钳的两翼进行有效的对抗牵拉。然后完全清除髂内血管周围的淋巴组织直到直肠中动脉，显露闭孔神经和血管（图2B,C）。髂内血管的前内侧是腹下神经和盆丛形成的筋膜层，构成淋巴结清扫的内侧壁。3臂对抗牵拉盆壁暴露手术野及解剖平面，2臂或助手牵拉内侧壁，从筋膜层内侧继续解剖淋巴结缔组织，注意防止神经损伤（图2D）。清除闭孔内所有淋巴结缔组织，仅保留闭孔神经及血管。当发现或怀疑髂内血管及其分支周围的淋巴引流区域有阳性淋巴结时，我们会仔细地将血管和神经骨骼化。如果转移淋巴结包裹血管及神经，则需要整块切除。切除的淋巴结收集在标本袋中与大标本一同取出【8】。
结果
人口学特征及术中数据详见表1。入选的患者包括3名女性和5名男性，年龄在45至85岁之间，均是术前影像学诊断为侧方淋巴结转移的直肠癌患者。所有患者均行术前常规放化疗，随后行侧方淋巴结清扫，其中双侧清扫2例，单侧清扫6例。每例患者均行保留括约肌的直肠癌手术，其中6例患者行括约肌间切除、结肠肛门吻合术，其余2例患者行低位前切除术。其中，5例患者进行了保护性造口。在所有8例患者中，没有中转腹腔镜或中转开腹手术，从皮肤切口到关腹的中位手术时间为273分钟（170-350分钟）。单侧淋巴结清扫的中位手术时间为38分钟（20-51分钟）。中位失血量为48ml（20-100ml）。无围手术期输血，所有患者的下腹神经、盆神经丛和闭孔神经均得到识别和保留。
术后结果和病理结果见表2。无手术死亡率。两例患者出现手术并发症，但与侧方淋巴结清扫无相关性。一例患者（病例2）出现吻合口漏进行二次肠造口手术，另一例患者（病例6）出现吻合口出血，经肛缝合后得以控制。所有患者未发生侧方淋巴结清扫相关的并发症，导尿管均在术后2-3天拔除，没有患者出现长期或短期的排尿功能障碍。中位住院时间是7.5天（5-12天）。1例患者（12.5%，病例4）出现放化疗后肿瘤完全缓解，该患者共清扫双侧盆壁淋巴结13枚均为阴性。清扫的淋巴结总数（包括侧方淋巴结在内）为5-21枚，中位侧方淋巴结数为4.1枚（1-13），共3例患者出现淋巴结转移（38%）。其中1例患者没有直肠系膜内区域淋巴转移，但出现1枚侧方淋巴结转移。
讨论
为降低直肠癌的局部复发率，东西方国家制定了不同的治疗策略。在大多数西方医疗机构，新辅助治疗（尤其是术前放疗）最常与全直肠系膜切除手术联合使用。许多西方国家的外科医生仍然质疑侧方淋巴结清扫在治疗进展期低位直肠癌中的价值，因为保留盆腔自主神经的整块淋巴结清扫在技术上具有挑战性。在东方国家，侧方淋巴结受累被认为与预后不良、局部复发率增加和生存率降低有关。【2，9，10】。因此，越来越多的，主要来自日本的医疗机构的文献，支持对进展期低位直肠癌患者进行扩大的盆腔淋巴清扫术。据报道，在西方国家未接受侧方淋巴清扫的直肠癌患者的局部复发率低于10%【11-14】。尽管该比率与接受侧方淋巴结清扫的患者相似，但由于临床背景的不同，两个结果无法直接比较。
仅有少数研究报道腹腔镜侧方淋巴结清扫治疗直肠癌的技术可行性【6，7，15】。我们前期报道了16例腹腔镜侧方淋巴结清扫术，所有病例均为同步放化疗后低位直肠癌患者，所有手术均成功完成，无中转开腹手术，平均失血量为190ml，平均手术时间为310分钟。重要的是，在这些患者中没有发现严重的排尿及性功能障碍。虽然我们过去开展过腹腔镜侧方淋巴结清扫，但是很难确定机器人手术是否比传统的腹腔镜手术更有利。在本研究中，我们只能报告机器人侧方淋巴结清扫术的安全性和可行性，因为比较分析会因变量的不匹配的和样本量有限而有缺陷。尽管如此，我们仍观察到机器人平台更有利于解剖髂内血管周围的淋巴结。
与传统的腹腔镜手术相比，由于三维立体成像和外科医生自行控制摄像头，手术视野的改善可能是机器人侧方淋巴结清扫的一个潜在优势。此外，外科医生可以双手操作，让助手提供适当的暴露，不同于常规规腹腔镜手术，术者只能用一只手解剖，另一只手暴露。这样在解剖主要血管及其分支的过程中几乎没有什么困难。
除了日本的外科医生外，大多数外科医生未开展侧方淋巴清扫，与传统手术相比，侧方淋巴结清扫可能出现排尿和性功能障碍、手术时间长、失血量大等问题。最近，Georgiou等人【15】采用一项荟萃分析来评估扩大淋巴结清扫治疗直肠癌的影响，发现扩大淋巴结清扫并不能带来肿瘤特异性生存获益，并且与并发症（排尿和/或性功能障碍）的发生率增加有关。Moriya等【16】报道了53例侧方淋巴结清扫联合髂内血管切除手术，平均手术时间为393分钟，平均失血量为2128ml。即使是开展侧方淋巴结清扫非常优秀的中心，也有数据显示手术后侧方淋巴结阳性的病人5年生存率仅有42%，术后2年内完全性泌尿生殖功能丧失的患者为33%【4，17】。在我们的研究中，中位失血量为48ml，全直肠系膜切除手术的中位手术时间为273分钟。值得一提的是，所有患者都没有意外大量失血或中转开腹手术。无围手术期死亡，术后并发症发生率为25%，未发现与侧方淋巴结清扫相关的并发症，比如淋巴囊肿和排尿功能不全。本研究还显示，患者术后恢复迅速，中位住院时间为7.5天，与大多数腹腔镜结直肠手术的报道类似【6】。我们认为，机器人手术器械可操作性的增加是使手术时间缩短，并发症减少的最有可能的原因。在我们的中心，机器人手术目前正成为治疗侧方淋巴结阳性直肠癌的主要方法。
如上所述，常规开展侧方淋巴结清扫治疗直肠癌是有争议的，因为只有不到15%的局部晚期直肠癌患者伴有侧方淋巴结转移。因此，在患者的选择上我们采用了更为严格的标准，排除腹膜返折以下影像学淋巴结阴性的直肠癌患者。当影像学怀疑侧方淋巴结阳性，肿瘤位于腹膜返折下时，通常先进行术前化疗。如果化疗后侧方淋巴结为阴性或肿瘤明显好转，则进行手术治疗。相反，如果新辅助化疗后MRI或PET-CT仍怀疑有侧方淋巴结转移，则会进行侧方淋巴结清扫。在这种选择性条件下，侧方淋巴结转移的阳性率为38%，比之前日本报道的高1.5倍。我们希望建立更为敏感的影像学诊断标准，从而减少不必要的侧方淋巴结清扫手术。
本研究存在固有的局限性，它是小样本的回顾性研究。功能学和肿瘤学结果不充分，随访时间有限【译者注：该文统计学用语前后不统一也是个缺陷，比如摘要里侧方淋巴结清扫数目用的平均数，而正文用的中位数，阅读时应予以注意。统计学家告知这个级别的文章统计学问题多多，是一通病】。尽管存在这些缺点，但这是机器人辅助TME后侧方淋巴结清扫治疗直肠癌的首次系列病例报道，证明了该手术的可行性。机器人侧方淋巴结清扫似乎具有良好的短期的手术和病理学结果及满意的功能学结果，但仍需要进行大样本的研究，以评估传统的开放、腹腔镜和机器人侧方淋巴结清扫之间结果的潜在差异。
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