AJCC及JSCCR对侧方淋巴结的定义演变（修订版）
修订说明
原文选用的第8版《大腸癌取扱い規約》淋巴结编号图，出自“Fujita S, Kotake K. Lateral Lymph Node Dissection for Rectal Cancer[M]//Modern Management of Cancer of the Rectum. Springer, London, 2015: 187-197.”，该书所用图片内的260、270、280、292四组淋巴结用白色圆圈标记，用以表示其他淋巴结。原文里面错误地写成“白色表示比主淋巴结更接近中枢的淋巴结”。而第8版的原图里面这些淋巴结是用灰色圆圈标记，表示其他淋巴结，并另用白色圆圈标记的淋巴结表示比主淋巴结更接近中枢的淋巴结。就此错误，特此修订本文，并根据新收集的资料增补一些内容。文中如有其他错误之处，欢迎读者批评指正。
前言
是否将盆腔侧方淋巴结定义为直肠癌的区域淋巴结，决定直肠癌手术治疗方式的不同。在日本，侧方淋巴结被视为直肠癌的区域淋巴结，预防性清扫侧方淋巴结是该国大多数治疗中心的常规治疗手段。而欧美则认为侧方淋巴结（髂内淋巴结除外）若出现转移即为远处转移，直肠癌初始手术无需清扫侧方淋巴结。Heald教授认为“只要学习TME就够了”，他在DCR最近发表的回忆录中还谈到：“Lennart医生后来证实了我毕生对侧方淋巴结的质疑，他判断只有小于0.5%的局部复发归因于侧方淋巴结”（详见本公众号文章：“外科手术平面：现今4个学科中的'神圣’平面”）。
对侧方淋巴结的定义，欧美及日本主要分别根据AJCC的TNM分期及JSCCR的《大腸癌取扱い規約》（下文简称《規約》）。不同版本的AJCC分期及《規約》对侧方淋巴结是否为区域淋巴结的定义有一个演变过程。这一变化过程，体现了不同研究者对侧方淋巴结清扫术的认可变化。一般这些修改是基于专家共识或相关临床研究，遗憾的是，AJCC分期及《規約》对侧方淋巴结未对定义的修改原因做详细解释。
本文简要介绍侧方淋巴结相关内容，并回顾第1-8版AJCC的直肠癌TNM分期及不同版本《規約》对侧方淋巴结的定义。AJCC的各版本分期在其官方网站可以下载，但笔者手头上各版本《規約》资料不完整，文中若有纰漏之处，敬请批评指正。
AJCC分期及《規約》中直肠癌淋巴结对照表
各版《規約》将侧方淋巴结定义为区域淋巴结，其涉及的侧方淋巴结主要包括：髂总、髂内、髂外、闭孔、骶骨外侧、骶骨正中、腹主动脉分叉处、腹股沟等处淋巴结，不同版本包含的侧方淋巴结也不尽相同，有些版本中将部分淋巴结划分为其他淋巴结（后文详述）。
AJCC分期中未对侧方淋巴结具体定义，其中只定义了上述淋巴结哪些属于区域淋巴结。各版AJCC分期涉及的侧方淋巴结包括：lateral sacral presacral、internal iliac（hypogastric）、common ilac、presacral、sacral promontory (Gerota’s)等处。
下表是AJCC的直肠癌侧方淋巴结分组与《規約》分组的对应关系。表中可见，除了presacral和sacral promontory在《規約》中被归为一组之外，其他各组侧方淋巴结都是一一对应。
部分日文翻译：リンパ節，淋巴结；仙骨，骶骨；内腸骨，髂内（动脉）；下腸間膜，肠系膜下（动脉）。文中其他日文和大部分中文相似，笔者就不做一一翻译。
不同版本AJCC分期对侧方淋巴结是否为区域淋巴结的定义变化
AJCC的结直肠癌分期中，第1-4版均有N3的定义，但与侧方淋巴结的关系不甚密切。
第1版及第2版AJCC分期里面，髂内、骶骨外侧、髂总及骶骨岬等处淋巴结属于直肠癌的区域淋巴结。
第3版到第7版，只规定骶骨两侧、骶前、髂内、骶骨岬等处淋巴结属于区域淋巴结，删除了髂总淋巴结。
到了2017年出版的第8版，侧方淋巴结中仅有髂内淋巴结被定义为直肠癌的区域淋巴结。
AJCC对侧方淋巴结是否直肠癌区域淋巴结中的定义变迁，可以看出欧美国家对侧方淋巴结清扫在直肠癌初始治疗中的参与程度越来越低。
《規約》中侧方淋巴结编号与定义
不同版本的《規約》淋巴结编号也不尽相同。由于笔者只有第2及第7-9版的部分资料，在此简单叙述编号的变化情况。
在日本，出于“癌症登记淋巴结条例化的角度出发，1-10以上的号码为胃和乳腺，100以上号码用于食道，所以标记大肠淋巴结乃用200以上号码”（陈峻青. 大肠癌临床, 病理处理规约 (日本大肠癌研究会 1980 年)[J]. 浙江肿瘤通讯,1983, 1: 033.）。
下面两张图摘自陈峻青教授编译的第2版《規約》。
注：鼠蹊淋巴结 ：腹股沟淋巴结。
在后续版本的《規約》中，部分淋巴结的编号有所变化，下图取自《要点与盲点·大肠肛门外科》（杉原健一主编，董家鸿主译，根据原书出版年代推断该图改编自规约第6版）。从中可见髂内淋巴结（272）又被进一步细分为两组：272（髂内近侧）和262（髂内远侧）。第7版规约，272编号更改为263P，262编号更改为263D，282（闭孔）编号更改为283。
第7-8版《規約》中大肠癌相关淋巴结的编号相同，下图为第8版《規約》的编号示意图：红色表示肠旁淋巴结，蓝色表示中间淋巴结，黄色表示侧方（主）淋巴结，白色表示比主淋巴结更接近中枢的淋巴结，灰色表示其他淋巴结。
日本学者认为侧方淋巴结属于直肠癌的第三站区域淋巴结（N3）。根据对侧方淋巴结的研究认为，侧方淋巴结转移的预后与可切除肝肺转移的患者预后相当，可以通过手术治疗，其强调预防性侧方淋巴结清扫在直肠癌治疗中的地位，而且必须是双侧清扫。常规的TME手术以前在日本不能认为是D3手术，要加上双侧的侧方淋巴结清扫才是D3。
但目前日本有些癌症中心，对侧方淋巴结的认识也开始偏向欧美。笔者通过与日本的石原聡一郎医生电邮交流后了解到，其所在的单位（The University of Tokyo）目前也将术前新辅助放化疗作为局部晚期直肠癌的标准治疗方案，侧方淋巴结清扫只选择性用于治疗性目的。这一变化，在下文中对侧方淋巴结的定义及术式描述变化中可见一斑。
不同版本的《規約》对侧方淋巴结的具体定义也有所不同，而侧方淋巴结的定义不同，意味着清扫范围的不同。在早期的《規約》中（Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum. Japanese classification of colorectal carcinoma. 1st ed. Tokyo: Kanehara; 1997.），直肠癌侧方淋巴结除了包括263、273、283、293之外，还有包括260、270、280、292等处淋巴结。
从陈峻青教授编译的第2版《規約》中可以看出，早期的侧方淋巴结的区域淋巴结定义根据直肠分段（Ra、Rb）不同还有所差别。髂内、闭孔、骶正中和骶外侧等处淋巴结在Ra直肠癌中属于N3，而在Rb直肠癌中属于N2。
第7-9版《規約》中未根据直肠分段来定义侧方淋巴结，其原因可能是侧方淋巴结预防性清扫的适应证被限定为Rb直肠癌，Ra直肠癌无需行预防性侧方淋巴结清扫。
260、270、280、292这四组淋巴结在上面第7-8版《規約》淋巴结分组示意图中被标记为灰色，不再属于侧方淋巴结，而是划分为其他淋巴结。下表是第7版《規約》的中文翻译版，从中可见侧方淋巴结只包括263、273、283、293。
此外，研究发现四组侧方淋巴结中以263组及283组转移概率最高。下面的截图是石原聡一郎医生在其参编的一本书（Watanabe T, Ishihara S. Management of Lateral Pelvic Lymph Nodes[M]//RectalCancer. Springer, Cham, 2018: 213-230.）中提到的各组淋巴结转移频率。
根据这些数据，石原聡一郎医生在文中提出：“Based on analysis of these metastasis frequencies, lymph nodesdefined in the Japanese Classification of Colorectal Carcinoma（第8版《規約》）as LPLNs include the internal iliaclymph node and obturator lymph node within the scope of D3 dissection, with thecommon iliac lymph node and external iliac lymph node not included in D3 dissection”。由此可见，根据第8版《規約》，直肠癌的侧方淋巴结清扫只需要清扫263及283组淋巴结即是D3手术。也有研究提示更大范围的侧方淋巴结清扫未必能提高远期疗效（Kanemitsu Y, et al. Surgery, 2017,162(2):303-314.）。由于笔者手头没有第8版《規約》的完整资料，只能提供以下截图做参考（出处不详）。
今年，JSCCR又出版了第9版《規約》，其对侧方淋巴结的定义又有所变化，从下图中可见，260、270、280又被划分为侧方淋巴结，292则被归到下方淋巴结。
下图为第9版《規約》的示意图，图中可见侧方淋巴结以绿色表示，包括了263、273、283、293及260、270、280。