什么是“三短一长”胰岛素治疗方案

三短一长”方案是临床上常用的胰岛素强化治疗方法之一。因大多数人每日3次正餐,“三短一长”方案是指每次正餐前注射短效胰岛素或超短效胰岛素类似物,早餐前或睡前注射长效胰岛素或其类似物。

该方案比较接近生理性胰岛素分泌的模式

“三短一长”方案中长效胰岛素或其类似物补充了基础胰岛素的不足,每餐前注射短效胰岛素或超短效胰岛素类似物补充了餐时胰岛素的不足。该方案可较精细、周到地调控全天血糖。理想的基础胰岛素的作用应能覆盖全天24小时,无明显峰值,避免空腹和餐前低血糖。方案中长效胰岛素或其类似物(如甘精胰岛素)较符合要求。餐时胰岛素注射后能在进餐后30分钟左右达到峰值,从而通过抑制肝糖输出和促进葡萄糖的利用以降低餐后高血糖。此外,理想的餐时胰岛素还能在血糖下降到正常水平时其作用降至基础水平,避免下餐前出现低血糖。方案中采用的短效人胰岛素或超短效胰岛素类似物(如门冬胰岛素)起效快、作用时间短,能较好地模拟生理性餐时胰岛素分泌。

方案的适宜和不适宜对象

下列情况可采用“三短一长”方案:在基础胰岛素和口服药物联合治疗后,餐后血糖控制欠佳或者需要进餐时间灵活的患者;在预混胰岛素治疗的基础上,血糖仍然未达标或反复出现低血糖者;血糖较高如空腹血糖超过13.9mmol/L的初发2型糖尿病患者。所有的1型糖尿病患者都可以采用这种胰岛素治疗方案。

凡是低血糖发生后对患者可能造成的危害比血糖达标的益处更大时,不宜长期采用“三短一长”胰岛素强化治疗,包括:严重低血糖高危患者(如最近有严重低血糖史者、对低血糖缺乏感知者、肾上腺皮质功能不全、β-阻滞剂治疗者、垂体功能低下者);幼年或高龄患者;有糖尿病晚期并发症者(已行肾移植者除外);有其他缩短预期寿命的疾病或医疗情况者;酒精中毒和有药物成瘾者;精神病或智障者。

“三短一长”方案如何实施?

胰岛素每日总量依据个体血糖等情况估计。基础餐时胰岛素分配是以胰岛素总剂量的50%作为基础量,剩余部分分配到餐前注射。较保守的开始治疗剂量可定为早、中、晚餐前各4～6单位短效胰岛素或超短效胰岛素类似物,睡前注射8～10单位长效胰岛素或其类似物,然后根据餐前和睡前血糖的水平分别增减睡前和三餐前的胰岛素用量,每3～5天调整一次,根据血糖水平每次增减的剂量为1～4单位,直到血糖达标。空腹(早餐前)血糖过高,有可能是由于前一天睡前胰岛素应用不足;若中餐前血糖高(≥7.0mmol/L),常提示早餐前胰岛素不够;若晚餐前糖过高,可加中餐前胰岛素剂量;若睡前血糖过高,可加晚餐前胰岛素剂量。在治疗早期,患者血糖不稳定,可住院观察,并调节胰岛素用量;血糖稳定后,患者方可在家自行监测血糖,每周测1～2天血糖谱(餐前、睡前),并依据血糖调整胰岛素剂量。

“三短一长”方案强化治疗分两类,一类是短期治疗,主要是针对新诊断的2型糖尿病患者或口服降糖药继发失效的患者,目的是消除葡萄糖毒性,恢复B细胞功能,使患者获得较长时间的部分缓解或完全缓解。另一类是长期治疗,主要是针对2型糖尿病口服药物继发失效的患者,目的是修复胰岛B细胞功能中能够恢复的部分,不能恢复者就用强化血糖控制来减少并发症的发生。因而“三短一长”方案的疗程宜个体化,也可简化治疗。

实施“三短一长”方案的注意事项

开始胰岛素治疗后应该继续坚持生活方式干预。仍应注意控制饮食,减轻体重。因为胰岛素用量偏大,会增加食欲,如果不注意控制饮食,就不可避免增加体重。

进行自我血糖监测,以便于胰岛素剂量调整和预防低血糖的发生。低血糖是胰岛素治疗中最为突出的隐患,不仅危险,还会阻碍血糖控制达标,低血糖引起的高血糖假象还可能对病情判断造成误导。胰岛素剂量调节遵循低剂量开始,小剂量增加的原则,非常适合于家庭治疗者和老年患者。新诊断的2型糖尿病友采用“三短一长”方案强化治疗,可以很快控制血糖。在自身胰岛功能部分逆转后,可能会发生低血糖,此时需要及时减少胰岛素剂量甚至停用胰岛素。患有严重的胃轻瘫者,用超短效胰岛素类似物可能导致即刻的餐后低血糖和随后的高血糖,因为胰岛素类似物会在营养物在小肠吸收前,发挥降糖作用。这样的患者应用人短效胰岛素,则胰岛素作用与食物的吸收能够更好地匹配。肾衰竭可改变胰岛素的体内过程,应关注由于胰岛素的蓄积所导致的延迟性低血糖。

由于大部分2型糖尿病患者存在明显的胰岛素抵抗,即使使用生理剂量的胰岛素仍然不足以控制高血糖,胰岛素的日剂量明显增大。为避免高胰岛素血症,可以联合使用双胍类、糖苷酶抑制剂或格列酮类协助控制血糖,减少外源胰岛素用量。