鉴别室速 or 室上速，有哪些方法？

QRS 波是心室的除极波，其宽度既是心室的除极时间，也是兴奋在心室传导的时间。正常成人 QRS 波群时限为 0.06～0.10 s，最长不大于 0.12 s。

宽 QRS 波心动过速指的是心室率大于 100 次/分，且 QRS 波时限大于 0.12 s 的心动过速。其中约 80% 为室性心动过速（简称室速 VT）；约 20% 左右为室上性心动过速（SVT）伴室内差异性传导，还有一些少见的心律失常。

宽 QRS 波心动过速常起病急骤、发展迅速，如何快速鉴别宽 QRS 波心动过速对广大医生依然是个困扰，及时而正确的诊断可以为治疗提供更有利的证据。故本文对宽 QRS 波心动过速鉴别方法进行盘点。

Wellens 法

有 4 条诊断标准，主要用于左室室速的诊断：

① QRS 波时限 ＞ 140 ms；

② 电轴左偏；

③ V1 导联：QRS 波呈 RS 或 RSr（兔耳征）型，V6 导联：QRS 波呈 rS 或 QS 型；

④ 房室分离及心室夺获。

图片来源：丁香园论坛

Kindwall 法

有 5 条诊断标准，主要用于右室室速的诊断：

① V1、V2 导联的 r 波时限 ＞ 30 ms；

② V1、V2 导联 S 波降支有切迹；

③ V1、V2 导联的 rS 间期 ＞ 60 ms；

④ V6 导联有 q 波或 Q 波；

⑤ QRS 波时限 ≥ 160 ms。

Griffith 法

排除性方法诊断室速：

① 室上速呈左束支传导阻滞型：V1 和 V2 呈 rS 或 QS 型，QRS 波群起点至 S 波最低点间期 < 70 ms，V6 呈 R 型无 Q 波；

② 室上速呈右束支传导阻滞型：V1 呈 rSR，R' > r，V6 呈 RS 型（包括 Q 波 < 40 ms 和 0.2 mV），R > S；

③ 心动过速时 ECG 图形符合 Griffith 定义的束支阻滞图形即诊断为室上速，反之诊断为室速；

④ 不能肯定是室上速的诊断，将室速作为诊断。

Brugada 法

4 步流程法：

① 所有胸前导联无 RS 型 QRS 波；

② RS 间期 ＞ 100 ms；

③ 房室分离；

④ 具有室速 QRS 波的图形特征。

以上均为阴性时，诊断为 SVT。

为进一步鉴别预激性心动过速与室速，又在上述 4 步流程的基础上补充了另外的 3 步流程：

① V4-6 导联以负向波为主；

② V4-6 导联有 qR 波；

③ 房室分离。

图片来源：作者提供

Vereckei 单 AVR 导联法

4 步流程法：

① 观察 AVR 导联初始是否呈大 R 波，在 AVR 导联 QRS 波呈 R 或 RS 形；

② QRS 波起始 r 波或 q 波宽度 > 40 ms；

③ AVR 导联 QRS 负向波起始有顿挫；

④ 心室终末激动速度（Vt，QRS 最后 40 ms 电压变化）≥ 心室初始激动速度（Vi，QRS 开始 40 ms 内电压变化），QRS 波的 Vi/Vt 值 ＜ 1 为室速。

以上均为阴性时，诊断为 SVT。

图片来源：作者提供

室速积分法

① V1 导联 QRS 波有明显 R 波；

② V1 或 V2 导联 QRS 波的 r 波时限 > 40 ms；

③ V1 导联 QRS 波的 S 波有切迹；

④ V1～V6 导联 QRS 波无 RS 图形；

⑤ AVR 导联 QRS 波初始为 R 波；

⑥ II 导联 R 波达峰时间 ≥ 50 ms；

⑦ 房室分离。

在上述 7 项积分标准中，房室分离阳性积 2 分外，余积 1 分。

室速诊断区：经室速积分法积 ≥ 2 分时，可诊断为室速，此时室速诊断的特异性为 89%，准确性是 81.4%；

室速诊断的灰色区：经室速积分法积 1 分时，此时室速（54.5%）和室上速（45.5%）占有的百分率相似；

室上速诊断区：经室速积分法评价后积 0 分者应诊断为室上速。

肢体导联法

① 如果 AVR 导联呈单形性 R 波，则诊断室速，排除室上速；

② 不满足第一步时，如果 I、II、III 导联的 QRS 波均以负向波为主，可表现为 QS、Qr、rS、Qrs、qrS、rSr'，甚至四相或更多相波，则诊断室速，排除室上速；

③ 第一步和第二步都不满足时，如果肢体导联 QRS 波对立，同样诊断室速。这一步包含以下两层含义：

Ø 三个下壁导联（II、III、AVF）都呈极性相同的单形性 QS/R 形（即均为正向或负向，包括顿挫的 R 或 QS 形）；

Ø 剩余的三个肢体导联（I、AVL、AVR）2 个或 3 个呈单形性的 R/QS 形，但 QRS 波的极性和下壁导联相反。

如果 AVR 导联呈单形性 R 波，则诊断室速，排除室上速。

小 结

宽 QRS 波心动过速一直是临床上的热点也是难点，随着研究不断深入，宽 QRS 波心动过速的鉴别诊断方法也越来越多，但无论选择哪一种鉴别方法，尽早诊断明确并给予治疗是关键。