冠心病心绞痛难点分析与解难措施（转）

冠心病心绞痛的诊断治疗中，经常遇到的难点概括起来包括四个方面的问题。分别扼要概述如下：

一、疾病鉴别诊断：心绞痛的临床表现主要为发作性胸痛、胸闷。但是，能引起胸痛、胸闷的疾病很多，如急性心肌梗死、心肌桥、心脏神经官能症、食管疾病、颈椎病、胸椎退行性病变、颈肋综合征、风湿热或其他原因引起的冠状动脉炎、肥厚性心肌病、主动脉瓣病变等。所以，不能一见到胸痛、胸闷就按心绞痛治疗，如果这样马虎从事，不但不能取得治疗效果，而且可能会引起严重的医疗差错，造成严重不良后果。怎样才能避免误诊呢？

首先，需要熟练掌握冠心病心绞痛的临床症状特征：

1、疼痛部位：在胸骨后上段或中段多见，亦有在心前区或上腹区，常放射至左侧肩、背、前臂内侧、无名指、小指。

2、疼痛性质：多为钝痛，有压榨、憋闷、紧缩感。重者常伴有出汗、焦虑，甚或频死感。

3、疼痛持续时间：一般持续3～5min，重度可达10～15min，超过30min者极少见。

4、疼痛缓解方式：体力活动时发生的心绞痛，即刻停止活动数分钟可缓解；舌下含硝酸甘油1～3min即缓解；卧位心绞痛需立即坐起或站立可渐渐缓解。

5、疼痛诱发因素：劳力性心绞痛常为体力活动、情绪激动、寒冷、饱餐而诱发；卧位性心绞痛常在平卧1～3h内发病；自发性心绞痛可在大量吸烟后发作；变异性心绞痛常在夜间或清晨定时发作。其他的各种胸痛不具备这样的特征。其次，必须熟练掌握实验室辅助检查的诊断条件，如：静息心电图、动态心电图、运动平板心电图检查提示ST-T缺血性改变的特征；放射性核素检查提示心肌缺血或梗死；冠状动脉造影提示：冠状动脉管腔某节段狭窄等，作出确诊，以资鉴别。只有通过对疾病的鉴别诊断，才能获得冠心病心绞痛的正确诊断，治疗才有正确的针对性。

二、证类鉴别：心绞痛属于中医胸痹心痛范畴，其证候分类参照胸痹心痛病的证候分类方法进行。以病人临床表现的症状、舌象、脉象为依据，按照症状的特征进行归类。标实证的疼痛程度剧烈，临床特征有三种：

1、血瘀特征——痛处固定，入夜更甚；舌质紫暗或有瘀斑；脉弦涩或结代。

2、痰浊壅塞特征——肥胖痰多，纳呆恶心，咳唾痰浊清稀，舌质淡紫，苔浊腻，脉弦滑者，属寒饮痰浊；脘痞纳呆，气短喘促，咯痰黄稠，大便秘结，舌质红暗，苔黄厚腻，脉滑数者，属痰火结滞特征。

3、寒凝特征——胸痛感寒易发或加剧，形寒肢冷，面色苍白；舌质淡紫苔白润，脉沉紧。本虚证疼痛程度较轻，隐痛时作时止，证候特征可归纳为四种：

①心阳不振的特征——神怯畏寒，手足清冷。兼脾虚失运者，纳呆食少，大便溏稀；兼肾阳不足，温摄失调者，腰膝凉软，夜尿频数。舌质淡红，苔白润；脉沉细或缓。

②气阴两虚的特征——倦怠乏力，心悸，气短；口干潮热，心烦失眠。兼肺阴损伤，痰瘀内停者夜间咳喘，胸闷憋气；兼脾气虚弱，胃阴损伤者脘闷纳呆，食少恶心。舌暗红苔薄白少津，脉象细弱或濡促。

③心肾阴虚的特征——心悸盗汗，心烦不寐，腰膝痠软。舌暗红少苔，脉沉细数。

④心肾阳虚的特征——心悸自汗，气短喘促，畏寒肢冷。舌质淡紫暗，苔白滑；脉微或结代。上述七种证候特征是心绞痛辨证分类的基本依据，熟练掌握各证的特征，保证辨证的准确，就能为立法、组方奠定一个良好的基础。

三、标本缓急：冠心病心绞痛病机性质属本虚标实。在病变过程中，一般按照“急则治其标，缓则治其本”、“间者并行，甚者独行”的原则进行治疗。心绞痛发作时，以心痛为急，应急则治其标，先治心痛，待心痛缓解后，再议本标同治，通补兼施，扶正与祛邪并用。心绞痛缓解期，属虚中挟实，应“缓则治其本”，以扶正固本为主，辅以祛邪通脉。若临床见心阳暴脱，肢冷汗出，脉微欲绝者，虽有心痛之症，亦必遵“甚者独行”的原则，本急先治本，先回阳救逆，待阳回脉复，再议温通并用。

四、通与补的恰当运用：冠心病心绞痛属本虚标实之病，临床证候常见虚实夹杂，治疗宜通补兼施。通法是本病的基本治法，关键在于掌握好通与补的关系，须据病情的标本虚实，轻重缓急，掌握好以通为主，抑或以补为主，还是通补兼施。须恰当运用通与补，祛邪通脉不伤正，扶正补虚不碍邪。治疗中密切观察正与邪的消长趋势，注意防脱防厥。全程治疗中，始终注意肺气肃降和大便通畅，保持气机畅利。