甘肃省中医院的骨科同仁，可否恳请你们不要再经后方入路做前方脊柱椎体结核病灶清除植骨融合内固定了？ / 四六文摘

甘肃省中医院的骨科同仁，可否恳请你们不要再经后方入路做前方脊柱椎体结核病灶清除植骨融合内固定了？

对于脊柱椎体结核的手术治疗，我个人一直是反对从后路进行椎板切除，清除脊柱前部的椎体和椎间隙病灶的。因为原本正常的后方脊柱结构会被手术破坏，且将前方的病灶和脓肿，人为的扩散到脊柱后方结构。虽然现在有了脊柱内固定，但内固定并不能替代人体正常的脊柱结构和功能，没有足够的力学强度，且理论上病灶清除很难做到完全彻底，特别是从后方入路，进行前方的椎体椎间隙病灶清除时，更难做到彻底的病灶清除，更重要的是脊柱结核是感染性疾病，不能按照脊柱肿瘤的手术方式去做更大的破坏和切除。再加上手术医生经验和技术的不足，后路椎板切除，经后路进行脊柱前部的病灶清除，就会给患者带来灾难性后果，而难以收场。

从2020年年底到现在，在半年期间，我就收治了两例甘肃省中医院骨科做的经后路脊柱椎板切除，胸腰段脊柱结核病灶清除，植骨融合内固定术后复发的患者，一例内固定有一枚钉子打在了椎管内，所幸没有出现神经损伤表现，但术后3月就复发，脓肿形成。另一例是术后两年结核复发，内固定松动，且在复查过程中，早就发现了内固定松动的迹象，却未做任何进一步的处理。

这两例患者都是坐着轮椅来的，一例已经微创局部穿刺置管化疗治愈，下地活动了，就是今天要汇报的病例，另一例还在治疗中，等有明确结果后，再给大家汇报。

恳请甘肃省中医院的骨科医生，也恳请全国敢做、能做脊柱结核病灶清除手术的医生，你们就不要做经后路椎板切除进行胸腰椎椎体及椎间隙结核病灶清除，钉棒系统内固定的手术了，别破坏正常的脊柱后方结构了。通过侧前方病灶清除，在侧前方同期上内固定、同期或者二期后路上内固定都是可以的。如果你擅长所谓的椎间孔镜啥的，或者OLIF啥的，可以在不破坏后方脊柱正常结构的情况下，施展自己的才华，在自己获益的同时，也能够给患者解决问题。

半年时间里，就有3个脊柱结核患者(两例是手术后复发的，一例是还没做手术的，刀客居里前面已经推送过)，在甘肃省中医院治疗后出问题，来找我进一步处理的，这3例患者中，两人是被家人用轮椅推着来找我的，一人是被家人担架抬着来找我的，我也是头大啊，虽然经过我和我团队的努力，采用微创局部穿刺置管引流和化疗，3例患者中，两例已经下地自如活动了，但我也不喜欢处理这种麻烦的病例啊。半年内，找我的就有3个，那还有到其他医院处理的呢？真心希望，甘肃省中医院骨科的同仁们，好好学习学习脊柱结核的诊断和治疗相关方面的知识。

我现在治疗脊柱结核，特别是腰椎结核，基本上很少做大手术了，从2010年向张西峰教授学习了局部穿刺引流化疗治疗理念后，一直在坚持这样做。只有存在明确的脊柱稳定性破坏和脊髓神经损伤的表现时，才会进行手术病灶清除植骨融合内固定手术，但也从不做经后路破坏正常脊柱结构去进行前方病灶清除的手术(限腰椎结核)。我只有一例，术前诊断是非特异感染，从后方入路进去，做前方病灶清除手术，术后病理诊断怀疑脊柱结核，然后过了几个月，复发了，再次通过侧前方进去做的翻修手术。

局部穿刺引流化疗技术，是我们团队向张西峰教授学习的，但现在很少看到张西峰教授再发这样治疗脊柱结核的病例，我有一次跟张西峰教授开玩笑说，我这好不容易跟你学会了这个理念，我还在坚持开展，你都已经不做了，改做椎间孔镜下的病灶清除和微创脊柱内固定了。

不过说实话，这个理念和技术对患者是很好，创伤很小，花费很少，但骨科医生真的不挣钱，而且可能还得赔钱。

因为所有的用药都是很老的，很便宜的药物，如果有脓肿的话，国家还提供免费的药物，很多医院药房都不进抗结核的药物，我们医院药房就没有抗结核药，整个西安市，链霉素好像只有西安红会医院和结核病院有，外面的药店也都买不到。

我们团队里，做CT引导下病椎椎间隙穿刺置管的医生是放射科的专职介入医生，所以，手术费用是收到放射科去了，如果是B超引导下穿刺引流的话，手术费就收到人家超声科去了。

患者住在骨科，CT引导下穿刺引流局部化疗手术在放射科CT介入室完成，用药都是患者自行到院外买药，我们骨科就收个床位费和护理费，中间复查过程中，患者的引流袋如果污染了，需要更换引流袋，还有可能得免费提供，因为患者自己买不到，医院门诊也不能卖引流袋，也没法收费。

当然，如果治坏了，效果不好，患者投诉或者告状，官司输了的话，可能还得赔很多很多的钱。

一分钱挣不到，还有可能赔很多钱，确实很难推广此项技术，也能够理解为啥有越来越多的内固定，越来越多的各种“微创技术”治疗了。

不管啥技术，都应该遵从基本原则才好。

今天呈现这个甘肃省中医院所做术后3月即复发形成脓肿的病例，所幸内固定还没松动，所以，我们就采取了这种微创穿刺局部化疗，经过半年的治疗，终于临床治愈了这个患者的脊柱结核。另一例内固定松动的病例，还在控制病情，增强患者全身情况过程中，等有最终结果后，再给大家汇报。

患者为55岁男性， 2020年7月因“腰椎结核”于甘肃省中医院行“后路胸12-腰2椎板切除减压、结核病灶清除、植骨融合内固定术”，手术顺利，术后继续口服抗痨药物并卧床休息治疗，患者自觉恢复良好；术后3月(2020年10月)患者下地活动后发现伤口周边包块，且逐渐增大；到甘肃省中医院就诊复查，诊断为“腰椎结核术后复发”，并行“腰椎结核术后复发切开翻修术”，术后2周患者切口左侧再次出现包块，建议转院治疗。为求进一步诊治，来我院就诊，门诊以“腰1-2脊柱结核后路病灶清除植骨融合内固定术后”于2021-11-26收入院。

查体: 患者轮椅推入病房，脊柱外观无畸形，腰背部后正中线可见长约15cm手术瘢痕，已愈合，按之无压痛，切口左侧可见蚕豆大小包块，按压柔软，稍疼痛，皮肤未见破溃；双下肢皮肤感觉无减退；双下肢直腿抬高试验阴性，股神经牵拉试验阴性；双下肢肌张力正常；双侧膝腱反射正常，跟腱反射正常；双侧Hoffmann征、Babinski征未引出；双侧髌、踝阵挛未引出。

入院日期: 2020年11月26日，出院日期: 2020年12月4日。局部穿刺置管化疗手术日期: 2020年12月2日

下面按照发病时间顺序，逐个图片予以呈现疾病演变过程和诊疗过程及到2021年6月的随访结果。

所有图片前面的数字，代表年月日，比如：20190425，则为2019年4月25日。

图1. 20190425陇西第一人民医院腰椎MRI矢状切面T2相，可见腰1椎体下半部分信号改变，椎间隙变窄，看到这种情况就应该怀疑脊柱感染存在的可能，就应该筛查排除脊柱结核、布氏杆菌病性脊柱炎或者非特异性脊柱感染。

图2. 20190425陇西第一人民医院腰椎MRI矢状切面T1相，可见腰1椎体下半部分和腰2椎体前上部分信号改变，椎间隙变窄，看到这种情况就应该怀疑脊柱感染存在的可能，就应该筛查排除脊柱结核、布氏杆菌病性脊柱炎或者非特异性脊柱感染。但当地医院并没有做进一步的化验检查。换个更严谨一点的说法，就是患者并没有给我们提供他当时在陇西第一人民医院是否做过这方面筛查的化验结果。一直拖了一年多，病情加重，到2020年6月1日去甘肃省中医院就诊。

图3. 20200601甘肃省中医院术前腰椎X线正侧位片，可见腰1-2椎体间隙变窄，腰2椎体塌陷变扁，椎体下半硬化，腰1-2椎体前缘及两侧有骨桥形成，腰大肌影增宽不明显。说明，经过一年多的发病，患者的病情进展没有那么快，骨破坏比较缓慢，骨破坏和骨硬化同步进行。

图4. 20200601甘肃省中医院术前腰椎CT平扫片，可见腰1椎体虫蚀状骨破坏，骨硬化同时并存，椎旁并没有太多脓肿。

图5. 20200601甘肃省中医院术前腰椎CT平扫片，可见腰2椎体虫蚀状骨破坏，骨硬化同时并存，椎旁并没有太多脓肿。

图6. 20200601甘肃省中医院术前腰椎CT平扫片，可见腰1椎体虫蚀状骨破坏，骨硬化同时并存，椎旁并没有太多脓肿。

图7. 20200601甘肃省中医院术前腰椎CT平扫片，可见腰2椎体前侧部分虫蚀状骨破坏，骨硬化同时并存，椎旁并没有太多脓肿。

图8. 20200601甘肃省中医院术前腰椎CT三维重建片，可见腰1椎体虫蚀状骨破坏，塌陷，变扁，腰1-2椎体前缘骨桥形成，骨硬化同时并存，椎旁并没有太多脓肿，腰大肌影不宽。

图9. 20200601甘肃省中医院术前腰椎CT三维重建片，可见腰1椎体虫蚀状骨破坏，塌陷，变扁，骨硬化同时并存，椎旁并没有太多脓肿，腰大肌影不宽。

图10. 20200601甘肃省中医院术前腰椎CT三维重建片，可见腰1椎体虫蚀状骨破坏，塌陷，变扁，骨硬化同时并存。

图11. 20200602甘肃省中医院术前腰椎MRI矢状切面T2相，可见腰1-2椎间隙变窄，腰1椎体高信号改变，骨破坏，塌陷，变扁，腰2椎体上缘及前侧高信号改变，腰1-2椎体后缘病变组织突入椎管，但椎体前后脓肿并不明显。

图12. 20200602甘肃省中医院术前腰椎MRI矢状切面T1相，可见腰1-2椎间隙变窄，腰1椎体低信号改变，骨破坏，塌陷，变扁，腰2椎体上缘及前侧低信号改变，腰1-2椎体后缘病变组织突入椎管，但椎体前后脓肿并不明显。

图13. 20200602甘肃省中医院术前腰椎MRI矢状切面T2相，可见腰1-2椎间隙变窄，腰1椎体高信号改变，骨破坏，塌陷，变扁，腰2椎体上缘及前侧高信号改变，腰1-2椎体后缘病变组织突入椎管，但椎体前后脓肿并不明显。

图14. 20200602甘肃省中医院术前腰椎MRI矢状切面T1相，可见腰1-2椎间隙变窄，腰1椎体低信号改变，骨破坏，塌陷，变扁，腰2椎体上缘及前侧低信号改变，腰1-2椎体后缘病变组织突入椎管，但椎体前后脓肿并不明显。

图15. 20200602甘肃省中医院术前腰椎MRI横截面平扫，可见腰1椎体骨破坏，椎体前可见高信号，但椎旁脓肿形成较轻。

图16. 20200602甘肃省中医院术前腰椎MRI横截面平扫，可见腰1椎体骨破坏，椎旁脓肿形成较轻。

图17. 20200713甘肃省中医院术后腰椎正侧位X线片。2020年7月，在甘肃省中医院做的后路胸12-腰2椎板切除，经后路进行前方椎体及椎间隙的结核病灶清除及植骨融合内固定内固定术，但从此X线片来看，胸12，腰1，腰2的棘突似乎还是存在的，考虑应该做的手术是左侧腰1-2椎板间开窗或者半椎板切除，然后从该处进入前方椎体做病灶清除和植骨融合，然后再做胸12-腰2后方的内固定。双侧侧胸12钉子感觉都有些偏内，应该是进入椎管了。其中左侧胸12的钉子在椎弓根影内侧，其进入椎管的可能性更大一些。没有看到这个患者携带术后三维CT重建的片子，因此，我相信术者并没有发现，或者并没有认为是进入椎管内了。我们的习惯是，所有的脊柱内固定患者，术后都要做三维CT片子，如果有钉子位置不良，特别是进入椎管内的，必须二进宫，进行调整钉子位置。

术后3个月，患者下地活动后发现背部包块，且逐渐增大，到甘肃省中医院就诊复查，诊断为“腰椎结核术后复发”，并行“腰椎结核术后复发切开翻修术”，术后2周出院后发现切口左侧包块，然后就转来我们医院就诊。

图18. 20201019甘肃省中医院术后3个月腰椎正位X线片，内固定无松动，无脱落，无断钉断棒。

图19. 20201019甘肃省中医院术后3个月腰椎侧位X线片，内固定无松动，无脱落，无断钉断棒。

图20. 20201019甘肃省中医院术后3个月腰椎CT复查，可见骨破坏病灶清除并不彻底，死骨存在，胸12椎弓根钉疑似进入椎管。椎旁脓肿影较术前明显增大。

图21. 20201019甘肃省中医院术后3个月腰椎CT复查，可见骨破坏病灶清除并不彻底，死骨存在，胸12椎弓根钉疑似进入椎管。椎旁脓肿影较术前明显增大。

图22. 20201019甘肃省中医院术后3个月腰椎CT复查，可见胸12椎弓根钉进入椎管。椎旁脓肿影较术前明显增大。

图23. 20201020甘肃省中医院术后3个月腰椎MRI复查矢状面T2相, 提示胸12-腰2结核复发，术野椎体周围及后方软组织内脓肿形成，皮下脓肿上达胸10水平，下达腰2水平，且脓肿形成和骨破坏较术前明显加重。因为不当手术方式，术者“成功”的将结核病灶从脊柱前方的椎体和椎间隙，医源性扩散到脊柱后方结构。且因为切除了后方的部分骨结构，破坏了脊柱原有的稳定性。所幸该病例没有内固定松动或者断裂。

图24. 20201020甘肃省中医院术后3个月腰椎MRI复查矢状面T1相，提示胸12-腰2结核复发，术野椎体周围及后方软组织内脓肿形成，皮下脓肿上达胸10水平，下达腰2水平，且脓肿形成和骨破坏较术前明显加重。因为不当手术方式，术者“成功”的将结核病灶从脊柱前方的椎体和椎间隙，医源性扩散到脊柱后方结构。且因为切除了后方的部分骨结构，破坏了脊柱原有的稳定性。所幸该病例没有内固定松动或者断裂。

图25. 20201020甘肃省中医院术后3个月腰椎MRI复查横截面扫描T2相，提示椎旁及术野区后方软组织内脓肿形成，且脓肿形成和骨破坏较术前明显加重。因为不当手术方式，术者“成功”的将结核病灶从脊柱前方的椎体和椎间隙，医源性扩散到脊柱后方结构。且因为切除了后方的部分骨结构，破坏了脊柱原有的稳定性。所幸该病例没有内固定松动或者断裂。

图26. 20201019甘肃省中医院术后3个月腰椎MRI复查横截面扫描T1相，提示椎旁及术野区后方软组织内脓肿形成，且脓肿形成和骨破坏较术前明显加重。因为不当手术方式，术者“成功”的将结核病灶从脊柱前方的椎体和椎间隙，医源性扩散到脊柱后方结构。且因为切除了后方的部分骨结构，破坏了脊柱原有的稳定性。所幸该病例没有内固定松动或者断裂。

随即，甘肃省中医院同行，对该病例进行了“腰椎结核术后复发切开翻修术”，应该是单纯的第二次病灶清除，脓肿清理术，术中应该没有对进入椎管的椎弓根钉进行调整。