中国心律新原创｜邹建刚/吴永全：左束支区域起搏植入新方法：影像指导的九分法
创新是医学发展的核心竞争力。经过多年的努力，中国心律学界已经从学习、引进进入赶超乃至引领的阶段。为了更好的展示心律失常领域中国原创的新理念和新术式等学术成果，亚洲心律学会（AHRA）发起《AHRA 2020中国心律新原创》宣传推广活动。此活动由业内专家根据学术创新性、临床显著性和未来学术价值等标准，筛选出上一年度由中国心律学医生自主发表的具有国际先进性的最新原创成果，向广大临床医生分享中国心律新原创新动力。本次分享专家为江苏省人民医院邹建刚教授团队，首都医科大学附属安贞医院吴永全教授团队带来的《左束支区域起搏植入新方法：影像指导的九分法》，欢迎大家在线阅读。
左束支区域起搏是目前继希氏束起搏后最生理的起搏模式。目前植入方法依赖希氏束的标测，在标测到希氏束位点后，在右前斜30°投照条件下将电极向心尖部移动1.5-2cm，手术操作具备一定难度。江苏省人民医院邹建刚教授团队和安贞医院吴永全教授团队分别依据各中心经验，通过术中影像记录，提出国人原创的、基于影像的“九分法”，可以指导术者快速实现左束支起搏，结果先后发表在《Heart Rhythm》杂志和《Canadian Journal of Cardiology》杂志。
●基于术中影像联合术后CT验证的左束支区域起搏 “九分法”
研究连续性纳入了单中心2017年7月至2018年10月共70例成功植入HBP或LBBAP且行术后行心脏CT检查患者。排除25例未记录到左束支电位患者，最终45例患者纳入研究分析，包括10例HBP、34例LBBAP和1例同时接受HBP和LBBAP患者。研究收集了纳入研究患者术中RAO 30°投照影像，以心室收缩环为底，心尖部为顶点，纵向三等分，将室间隔分分为高位、中位和低位室间隔；横向分别三等分，分为前位，中位和后位室间隔，两种等分重合后将RAO 30°投照条件下心室分成9个区域。术后心脏增强CT验证了心室收缩环的位置。
依据上述区域划分，发现对于HBP患者，起搏导线头端均落在2区；对LBBAP患者，导线头端94.2%落在5区，2.9%分别落在3区和6区。至此，研究者探索了LBBAP操作的新流程：（1）在RAO 30°投照条件下确认心室收缩环；（2）依据收缩环的位置和心尖的位置，将心室区域分为9区；（3）在2区记录到希氏束电位：（4）如果记录到希氏束电位，将电极再向心尖部移动2cm拧入；如果无法记录到希氏束电位，直接在2区和5区交界拧入电极。
研究在确定“九分法”后，又纳入30例心动过缓患者进行九分法的验证，结果显示，25例记录到了左束支电位。与前期60例患者相比，验证组的30例患者成功率明显提高（58.3% vs. 83.3%， P=0.033）。手术时间（149.5±42.4分钟 vs. 81.1±17.8分钟; P<0.001）、X线曝光时间明显缩短(12.9±12.9分钟 vs. 6.3±3.0分钟)；拧入电极的位置也明显减少（3.8±1.2 次 vs. 2.2±0.8次, P<0.001）。所有患者未记录到电极失夺获、电极脱位、穿孔等不良事件。
论文第一作者：姜海，侯小锋； Heart Rhythm. 2020 Oct;17(10):1759-1767. Epub 2020 May 15.
●基于术中影像联合电生理标测验证的左束支区域起搏 “九分法”
本部分研究回顾性连续纳入了安贞医院2018年5月至2019年2月符合起搏器指证并成功植入LBBAP的患者。其中前23例患者依据目前常规LBBAP植入方法，即记录到希氏束电位后在RAO 30°投照条件下将电极头端向心尖部移动1.5-2cm。研究者依据该中心行射频消融的20例患者传导系统电标测结果，将电标测的传导系统位置与术中RAO和LAO影像融合，结果显示起搏电极头端的位置与电标测图像中的左后分支分布区域匹配。在RAO 30°投照条件下，进行左心室和右心室造影，将显影部位进行九等分，发现前期LBBAP成功患者电极头端主要分布在4/5/7/8区，尤其在4/5区。基于此发现，研究者提出了LBBAP操作的九分法。即（1）在RAO 30°投照条件下判断房室交界，即心脏收缩透亮区域，冠状静脉窦口区是重要的判断标志。（2）将心室区域九等分，静脉穿刺成功后，C315His鞘跨三尖瓣后迅速定位在4/5/7/8区，通过LAO 30-45°投照条件确定鞘管垂直室间隔，后迅速拧入3830电极。（3）判断电极拧入是否到位，可以分别通过3830单极环端的位置、LAO投照条件下鞘管造影结果以及V1导联呈现RBBB图形确定电极是否到位。LBBAP手术成功的标准如下：（1）影像学上，电极头端的位置位于LBB区域；（2）起搏的图形呈现RBBB形态，且QRSd＜130ms；（3）V4-V6导联左室达峰时间<90ms。
研究后期纳入的28例患者验证了简化九分法的手术指导效果。结果显示，传统LBBAP（c-LBBAP）组患者手术成功率87%（20/23），简化九分法LBBAP（s-LBBAP）组手术成功率92.9%（26/28），但差异无统计学差异。s-LBBAP组患者中非缺血性心肌病患者比例更低(10.7% vs 34.8%, p < 0.05)，房室传导障碍患者比例更高 (53.6% vs 17.4%, p < 0.010)，基线LVEF值更高(58.87±13.36% vs 45.82±18.09%, p < 0.05)，左室舒张末径更小(59.79 ± 14.29 mm vs 65.93 ± 4.16 mm, p < 0.010)，可能造成了成功率的差异。
相较于c-LBBAP患者，s-LBBAP患者手术时间及X线曝光时间明显缩短，但两组之间起搏阈值、R波感知幅度、导线阻抗以及左室达峰时间无明显差异。两组均无手术相关不良事件发生。3个月随访结果显示，两组间在起搏阈值、R波感知、导线阻抗以及起搏QRSd宽度方面无明显差异。研究最后总结道，九分法简化了LBBAP操作步骤，并可以快速实现LBB夺获，而且对于熟练操作术者，并不需要多道电生理标测系统。
论文第一作者：张俊蒙，王泽峰；Can J Cardiol. 2020 May 16;S0828-282X(20)30457-8.