泌尿生殖系统病理诊断免疫组化应用避坑指南之睾丸
睾丸肿瘤病理类型多样，且以恶性肿瘤为主，临床症状较为相似。不同类型的睾丸肿瘤治疗和预后差异较大。大部分睾丸肿瘤可以在HE上做出诊断。但当形态不典型时，免疫组化可起到重要作用。
睾丸生殖细胞瘤（TGCT）是男性中最常见的恶性肿瘤，约占所有睾丸肿瘤的93%，好发于14~44岁的男性。2004年世界卫生组织（WHO）将睾丸肿瘤分为生殖细胞肿瘤、性索／性腺间质肿瘤、其他非特异性间质肿瘤三大类。2016年WHO分类系统又将睾丸生殖细胞肿瘤细分为原位生殖细胞瘤（GCNIS）相关的TGCTs和非GCNIS相关的TGCTs，非GCNIS相关的TGCTs又分为Ⅰ型TGCTs和Ⅲ型TGCTs，而GCNIS相关的TGCTs则为Ⅱ型TGCTs，其包括精原细胞瘤和非精原细胞瘤。其中，Ⅱ型TGCTs最常见，且恶性程度高、诊治较复杂。
国际泌尿病理学会（ISUP）于2019年3月组织了一次咨询会议，讨论分子病理学在泌尿生殖系统病理学中的应用，包括睾丸肿瘤［重点是生殖细胞肿瘤（GCTs）］。会议前先在其成员中进行了一项调查，以深入了解睾丸生殖细胞肿瘤（TGCTs）的诊断和ISUP（2014）免疫组化指南的使用情况。结果显示：用于GCTs和原位生殖细胞肿瘤（GCNIS）诊断最常用的免疫标志物包括OCT4（也称为OCT3/4）、胎盘碱性磷酸酶（PLAP）、D2-40、SALI4、CD117和CD30。
OCT4对于精原细胞瘤、胚胎性癌的敏感性较高，可将生殖细胞肿瘤分成两组：OCT4阳性组（精原细胞瘤和胚胎癌），阴性组（卵黄囊瘤、精母细胞性精原细胞瘤和绒毛膜癌）。在胚胎性癌特别是化疗后的病例中，OCT4比CD30（表达缺失）更加可靠与敏感。
精原细胞瘤和胚胎癌D2-40均阳性，但它们表现出不同的染色模式：精原细胞瘤呈弥漫性膜D2-40染色，而胚胎癌D2-40显示局灶官腔样阳性（图1）。
图1 睾丸生殖细胞肿瘤D2-40免疫组化染色模式
（A）经典精原细胞瘤（B）显示D2-40弥漫染色 （C）胚胎性癌（D）显示管腔样D2-40染色
AFP和Glypican-3（GPC-3）是卵黄囊瘤特征性的免疫标记物。值得注意的是：GPC3在所有的绒毛膜癌中亦阳性，强度相对较弱。
绒毛膜癌的广泛性坏死妨碍了许多病例的正确诊断。β-HCG免疫组化染色常可识别出坏死灶内的合体滋养细胞（图2，A和B）。所有病例合体滋养层细胞β-HCG强阳性，而细胞滋养层细胞阴性或弱阳性。值得大家特别注意的是：小部分精原细胞瘤也可分泌β-HCG，或者含有能分泌β-HCG的合体滋养层细胞，需留意区分，切勿将其诊为绒毛膜癌。
GATA3可以有效地在混合性生殖细胞肿瘤中识别出合体滋养细胞的成分。GATA3在部分卵黄囊瘤中可以阳性，而在精原细胞瘤和胚胎性癌中为阴性。GATA3和β-HCG的阳性支持绒毛膜上皮癌的诊断。GATA3在罕见的睾丸胎盘部位滋养细胞肿瘤和上皮样滋养细胞肿瘤中亦为阳性。
SALL4是一种广谱生殖细胞标记（图2，C和D）。据报道，它可标记精原细胞瘤、大多数胚胎性癌、卵黄囊瘤、畸胎瘤（畸胎瘤中的SALL4表达一般局限于更为原始的腺体成分），在非生殖细胞肿瘤中很少表达。SALL4是确定生殖细胞起源的很好标记，但在生殖细胞亚型分类中缺乏特异性。
图2 睾丸生殖细胞肿瘤的免疫图谱
（A）睾丸绒毛膜癌的合体滋养细胞（B）Glypican-3呈阳性 （C）卵黄囊肿瘤细胞（D）SALL4呈阳性
对于睾丸转移性肿瘤，特别需要注意的是：转移至睾丸的肿瘤如果发生在老年人中，必须使用一组造血系统标记物（CD45，CD20和CD3）。如仅用单一的标记物如髓样肉瘤的CD117，胚胎性癌的广谱角蛋白，不加做造血系统指标，造血系统肿瘤极有可能误诊为精原细胞瘤或胚胎性癌。
另附睾丸标记物（见表1）
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