心电图能诊断急性肺栓塞
一、急性肺栓塞心电图的主要诊断依据
据文献报道,急性肺栓塞患者中70%以上的心电图有异常表现,主要是右心负荷过重的征象,多在发病后即刻出现,呈一过性,并有动态变化,但无特异性。
新近的研究表明,如果患者临床上有引起栓塞的病因,心电图的改变特别是突然不明原因新出现的心电图变化如:①窦性心动过速;②ST-T改变;③SIQIIITIII及心电轴右偏;④右束支传导阻滞;⑤aVRR波振幅增高伴ST段抬高;⑥房性心律失常;⑦肺型P波;⑧右心室高电压及明显顺钟向转位等,对于提示急性肺栓塞诊断具有较大的临床价值。
1.窦性心动过速窦性心动过速为最多见的心电图异常,主要是由于通气血流比例失调产生的缺氧引起。
2.ST-T改变急性肺栓塞约50%的患者表现为V1~V4的ST-T改变。急性肺栓塞时右心室压力改变及儿茶酚胺、组胺、内皮素的增高及左心室心输出量的减少,尤其是右心室心肌缺血。
3.SIQIIITIII为最典型的急性肺栓塞心电图改变,也是临床医师最熟悉的心电图特点,但仅在15%~30%左右的急性肺栓塞患者中出现。急性肺栓塞后,肺循环阻力突然增加,引起反射性全小动脉痉挛,右心室压力升高和急性右心室扩张。
④常有心电轴右偏。SIQIIITIII出现的时间多晚于胸导联的T波改变而早于完全性右束支传导阻滞。
许多研究表明,急性肺栓塞患者出现SIQIIITIII及或完全性右束支传导阻滞常是重型肺栓塞,致死率高,临床应予高度重视(图5)。
4.右束支传导阻滞可呈完全性或不完全性右束支传导阻滞,其特点为:
①多在SIQIIITIII心电图改变后出现(图6);
②发生率高于SIQIIITIII,可达80%;
③多见于大块肺栓塞,可在溶栓后血液动力学参数恢复正常后消失。
5.aVR对急性肺栓塞的诊断意
肺栓塞时aVR可以表现为aVRR波振幅增高,且伴有ST段抬高(图7),这可能与右心负荷增加,冠状动脉灌注下降导致的心肌缺血有关。
而且与V1~V3T波倒置等心电图改变相比,阳性率更高,持续时间长,受其他干扰因素(如肺气肿等)影响较小,同时aVRR波振幅的大小可以较为准确地反映肺动脉压的高低,如果能结合其它心电图改变、病史、临床症状如劳力性呼吸困难等表现,基本能准确及时地做出肺栓塞的诊断,避免延误治疗时机。
6.肺型P波
肺型P波的出现较为少见,但提示急性肺栓塞病情严重,可能为肺动脉主干栓塞的表现。
7.房性心律失常
较为常见的是房性期前收缩、快速型心房颤动及心房扑动,但多为一过性,随病情的好转而消失。
8.在急性肺栓塞中心电图评分系统的应用价值
2001年Daniel等提出心电图评分系统并应用于急性肺栓塞(表1)。
有学者报道经肺动脉强化螺旋CT确诊94例急性肺栓塞患者[8],按Daniel评分标准进行分析,结果显示急性肺栓塞患者评分为6.15±4.10,显著高于对照组;而当评分≥7时预示严重的肺动脉高压,提示心电图评分系统可以指导临床医师应用心电图对急性肺栓塞患者的严重程度进行危险分层。
二、急性肺栓塞心电图的主要鉴别诊断
在有症状的急性肺栓塞患者中,约2/3有心电图改变,易被误诊为其他心血管疾病,如冠心病、心肌炎等,因此,急性肺栓塞心电图的鉴别诊断十分重要。
1.SIQIIITIII图形与急性下壁心肌梗死的鉴别
急性下壁心肌梗死常在II、III、aVF出现ST-T抬高或明显压低,病理性QF波常同时出现在3个导联,很少单一出现在III上,但急性肺栓塞时QF波常常局限在III上,最多波及到aVF,很少波及到II且QF波常达不到病理性QF波的诊断标准。
2.胸前导联ST-T改变与急性前壁、前间壁心肌梗死的鉴别
有学者研究发现,急性肺栓塞时胸前导联ST段抬高程度较轻,很少有弓背型抬高,且无动态变化。急性肺栓塞时T波倒置时间较长,可达3~6周,且T波倒置深度不等,常自右向左逐渐变浅,而急性前壁心肌梗死T波倒置为一过性,有其独特改变。心电图正常变异可出现SIQIIITIII,但无任何临床症状,心率不快,长时间固定不变。
还有的研究表明,急性肺栓塞的负性T波多数出现在III和V1、V2,在I、aVL、V5、V6很少出现,这可能与急性肺栓塞对心脏的影响集中在右心室有关,III对应右心室下壁,V1、V2对应右心室前壁,而与非ST段抬高的急性冠状动脉综合征则相反,其负性T波主要出现在I、aVL、V1~V6,很少出现在III、aVF,其次III和V1同时出现负性T波在急性肺栓塞中很普遍,为73.7%。
Kosuge[19]的研究认为,III和V1同时出现T波倒置强烈提示急性肺栓塞,因此可简单而准确地区别急性肺栓塞与急性冠状动脉综合征。
3.与右胸导联R波增高的鉴别
右胸导联R波增高是诊断右心室肥厚的主要标志;但也可出现在一些瘦长型健康成人;而在正后壁心肌梗死时V1~V2的R波亦增高。如在V7~V9见到病理性Q波,且多合并下壁或右心室梗死,当在V1出现qR型或V1~V3出现QS型时,需与前间壁心肌梗死相鉴别。
总之,孔洪等对急性肺栓塞的肺灌注栓塞部位 及程度与心电图变化对比分析显示,肺栓塞部位越多,心电图改变越明显,而且下肺叶栓塞者的心电图改变导联数明显高于上肺叶的改变,左肺叶栓塞 以T波倒置最为多见,其次为IS波加深、V1~V5T波及部分V1~V2T波倒置。右肺叶栓塞以IS波加深改变为主,其次为SIQIIITIII、V1~V2T波倒置及V1S波及V5R波挫折、粗顿。
三、结语
急性肺栓塞在发达国家是常见的致死性急症。因此,早期识别急性肺栓塞,尽早制定治疗方案,对降低患者病死率和改善预后均显得极为重要。
本文来源:朱晓晓心电资讯