阿替普酶溶栓治疗急性脑梗死致休克１例

文章来源：临床神经病学杂志, 2018, 31(4):263

作者：杨晓玲，李飞，冯佳梁

重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）常见的不良反应为出血，其他不良反应报道甚少。国内鲜有阿替普酶致过敏性休克的相关报告，现报告１例如下。

1 病例

患者女，61岁，因“突发言语不能、反应迟钝2.5 h”于2011年9月5日入院。患者2.5 ｈ前无明显诱因下突发言语不能、反应迟钝，伴口角歪斜，否认肢体麻木、无力。患者既往有高血压病史多年，口服硝苯地平控制，否认食物、药物过敏史。查体：BP 180/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），反应迟钝，运动性失语，右侧鼻唇沟浅，口角左歪，伸舌偏右，四肢肌力Ⅴ级，双侧Babinski征（-）。NIHSS评分5分，格拉斯哥昏迷评分（GCS）评分13分。实验室检查：血糖6.85 mmol/L，血小板及凝血时间正常。心电图及头颅CT未见异常。

入院后予卡托普利12.5 mg舌下含服，血压降至160/85 mmHg。患者符合rt-PA静脉溶栓指征，遂于发病后3 h 15 min采用rt-PA（商品名：爱立通，勃林格殷格翰国际制药公司）（0.9 mg/kg）进行静脉溶栓，溶栓过程1 h。溶栓结束时患者病情突然恶化，神志不清，大汗淋漓，全身湿冷，脉搏细速。查体：昏迷，BP 60/40 mmHg，呼吸节律规则，四肢湿冷，双侧瞳孔直径0.35 cm，对光反射存在，右侧鼻唇沟浅，心率101次/分，律齐，肺呼吸音清，右侧Babinski征（＋）。

考虑患者为过敏反应，立即予地塞米松10 mg静脉推注，多巴胺静脉滴注。抢救50 min后血压升至130/70 mmHg，心率、呼吸平稳。12 h后患者神志转清，但右侧肢体肌力下降为Ⅱ级。24 h后复查头颅CT示左侧基底节区脑梗死。2周后复查头颅MRI示左侧基底节区脑梗死。出院时影像学检查可见梗死病灶，患者肌力恢复到Ⅴ级，遗留不完全性运动性失语和右侧中枢性面瘫，血压140/80 mmHg。

2 讨论

本例患者溶栓后突发昏迷、大汗淋漓、全身湿冷、血压下降、脉搏细速，给予地塞米松、多巴胺抗过敏、升压治疗后病情缓解，考虑过敏性休克。而溶栓前使用的血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）类降压药物可能是诱发或加重休克的主要原因。有研究显示，脑梗死患者口服ACEI类药物后，在rt-PA治疗过程中更易出现血管源性水肿等过敏反应，且过敏通常发生在rt-PA使用后的2 h内，与年龄、梗死部位及神经功能缺损程度无关。本例患者使用rt-PA致休克的可能机制包括：（1）激活补体系统：体内的纤溶酶原转化为纤溶酶之后，纤溶酶可以通过直接裂解C1、C3为C1a、C3a，激活补体级联反应；通过释放大量C4a、C5a和激肽C2等，导致肥大细胞脱颗粒，组胺释放，发生过敏反应。（2）激活缓激肽通路：纤溶酶可以激活缓激肽通路，致使缓激肽大量生成，引起血管扩张，从而使血压进一步下降，出现休克。

使用rt-PA治疗应注意以下几点：（1）溶栓前应避免使用ACEI或血管紧张素受体拮抗剂类药物，并详细询问患者的用药史。（2）溶栓期间，尤其初始2 h需严密观察患者是否出现皮疹、血管性水肿或血压迅速下降等。若发生上述现象，应立即停药，给予抗组胺药物或类固醇激素，启动抗过敏抗休克治疗。（3）若出现舌咽部血管性水肿或气道梗阻时，需立即给予气管插管或者气管切开，保持呼吸道通畅，必要时给予机械通气。

总之，休克是rt-PA少见却有潜在死亡风险的临床并发症，如果没有及时发现和正确处置，可能会出现严重的后果。随着rt-PA在国内的广泛应用，临床医师应提高其不良反应的正确认识。一旦出现过敏症状，医生应立即进行处置，保障患者的安全。

中国卒中学会学术年会（CSA）暨天坛国际脑血管病会议（TISC)

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