跟诊日记：针药并举治疗腰痛急性发作兼顽固性痛经的医案分享

作者个人简介

炁针门弟子——付伟涛

2012年就读于北京中医药大学研究生

2015年毕业后在北京中医药大学东直门医院规培进修3年

2018年至今回到医院临床

2019年拜入刘国轩先生门下

最近临床中遇到了一个久治不愈的痛经患者，该患者痛经伴经间期出血十年余，每次月经前后及月经期间小腹部疼痛剧烈，严重时可痛至昏厥，多次被120车送往医院急救，先后就诊于北京各大医院，曾怀疑为“子宫腺肌症”、“子宫内膜异位症”等，经妇科相关检查后终未确诊。为缓解疼痛，有医院建议采取骶前神经切断术，患者考虑到手术的疗效及存在的风险后，拒绝手术，靠大剂量止痛类西药以勉强止痛。1月余前患者受凉劳累后腰痛急性发作，经炁针治疗后症状很快消失，遂要求尝试治疗痛经。通过针灸治疗后患者痛经症状明显缓解，欲求进一步治疗，遂配合中药治疗。

刻下证：

小腹部时有轻度胀痛不适，偶有右下腹部抽掣样疼痛，遇热可减轻，疼痛发作严重时暖手宝外敷则无效；月经时有猪肝样暗紫色较大血块经炁针治疗后明显变小，经间期出血症状也明显减轻，现偶有咖啡色分泌物，平素怕冷，行经时手脚凉针刺治疗后较前明显好转，口干，无口苦，喜热饮，纳可，二便及睡眠正常。左脉弦滑，右脉弦紧。舌质淡，苔腻，舌边稍有突起，舌下络脉迂回青紫。

辨证思路：

患者平素怕冷，行经时手脚凉，右下腹部抽掣样疼痛，遇热可减轻，右脉弦紧，考虑为少阴虚寒、厥阴虚寒，方用四逆汤加桂枝、吴茱萸、鹿角霜以温阳散寒；小腹部时有轻度胀痛不适，偶有右下腹部抽掣样疼痛，左脉弦滑，苔腻，舌下络脉迂回青紫，考虑血虚水水盛伴有气滞血瘀，并有郁而化热之象，方用当归芍药散加减，加赤芍取芍药甘草汤之义缓急止痛，加莪术以行气化瘀止痛，加薏苡仁以清热利湿；最后，方中加桔梗以调节气机升降。

具体用药：

黑顺片15克，干姜15克，炙甘草9克，桂枝15克，吴茱萸9克，鹿角霜30克，当归15克，白芍30克，赤芍30克，川芎30克，苍术15克，茯苓15克，泽泻24克，生薏苡仁45克，桔梗9克，6剂，颗粒药，水冲服，早晚各1次。

3.跟师襄诊，指点迷津

周六跟师时便拿此医案请教师父，想起师父一向是以患者为师，尽心尽力治好每一个患者，力求每次治疗都切中病机，我在旁边看着师父思考病案时，心中甚是忐忑不安，自我安慰地心想用药即使有偏差应该不至于太离谱吧。

师父认真地看完病案，严肃地问我对此患者是怎么考虑并用药的，我小心地把自己的辨证用药思路说完，然后敬畏地看着师父。师父恨铁不成钢的看了我一眼，平和了下语气，仿佛身临其境般地问我，当时辨证时是不是脑子里想着某症用某方，我惭愧地点头。

师父语重心长地说，该患者月经紫暗有血块，舌下络脉迂曲青紫均表明体内瘀血很重，行经时手脚凉，胀痛，脉弦均为气滞表现，疼痛遇热可减轻，疼痛发作严重时暖手宝外敷则无效进一步表明疼痛非寒所致，从症状，舌脉等综合考虑，应该是气滞血瘀为主，病机把握不准，盲目套用某方加减，正是犯了医家之大忌。

师父进一步和蔼可亲地教导：女性要从肝论治，女子以肝为先天之本，这与肝的生理功能密不可分。肝主藏血，主疏泻，在调节月经方面的作用尤其明显。在用药治疗方面，四物汤为补血活血的基本方，也被医家认为是调经第一要方。然而，此患者气滞血瘀较为明显，四物汤活血化瘀之力就略显不足，可用名医张锡纯的活络效灵丹来活血化瘀，再佐以理气药，则切中肯綮，既不失古人之用药法则，有四物汤之义，同时又针对患者病机和具体病情，灵活加减运用，圆机活法，这样才能药到病除，真正做到疗疾祛病。

具体用药如下：

丹参30克，当归12克，生乳香12克，生没药12克，赤芍12克，丹皮9克，香附30克，乌药18克，5剂，水煎服，早晚各一次。

香远炁益清

痛经常见证型

对于痛经的治疗，临床常见的辨证也是需要了然于胸的，这样治疗起来才能做到有的放矢。根据临床经验，常见证型有气滞血瘀证；寒凝血瘀证；气虚血瘀证。气滞血瘀证的治疗以理气活血为主，处方多用活络效灵丹加减；寒凝血瘀证的治疗以活血散寒为主，处方多用少腹逐瘀汤加减；气虚血瘀证的治疗以补气活血为主，处方多用理冲汤加减。

治疗痛经方证

再说方证方面，当归芍药散多用于肝脾亏虚者，其针对病机为肝血不足，方中重用白芍以柔肝养血，当归以补血活血；脾胃为气血生化之源，脾主运化水湿，苍术、泽泻、茯苓健脾祛湿，解决水湿困脾的问题，脾气健旺气血自然充足。方中白芍的用量也是很有讲究的，只有舌脉症状符合肝血亏虚的痛经患者，才大剂量重用白芍，用白芍时也多和当归相伍使用。

跟诊体会

想到刚学习过师父讲的《辨证与辨病，不死读方书》，心中更是羞愧万分，愧对师父的教导，也更是愧对患者的信任，同时也暗暗下定决心要潜心跟师学习，谨记师父的教诲，以师父为榜样，发扬炁针门的精神，竭尽全力地为每一位求治的患者解除疾苦。

——炁针门弟子付伟涛