降压药如何巧妙联合，事半功倍？选择降压药物需要注意哪些细节？

无论使用哪一种降压药物，单一药物降压治疗仅能使少数患者达标，大多数患者必须使用 2 种及以上降压药物才能使血压达到目标值；目前高血压的治疗，多主张联合治疗。
一、多药联合降压治疗的优点：
1、联合治疗有助于通过多个不同的降压机制来控制血压达标；
2、可消除由于个体差异而引起的对药物的不同反应；
3、抵消不同药物引起的不良反应或副作用；
4、降低单药的使用剂量,避免单药剂量过大引起的副作用。
5、多药联合可以使血压尽快达标，避免对靶器官的损害，并可将不良反应降至最小；
因此联合治疗能够更加安全、有效地降压、减少不良反应 ,更好地保护靶器官 ,提高患者依从性、提高效益费用比；

二、什么情况下开始联合降压治疗：
1、对于轻、中度低危的高血压患者，降压治疗之初可以采用单药治疗，如果效果不佳则选用 2 种药物低剂量的联合治疗，必要时可以增加药物的剂量或种类；
2、对于治疗前血压为 2 级或 3 级，或心血管风险为高危或极高危的患者，最好选择 2 种药物低剂量联合应用作为起始治疗，必要时可以增加药物的剂量或种类；因为尽早、有效地控制血压可以使患者更大程度地获益。
三、联合用药的原则为：
1、同类药物不宜联合使用，把具有不同降压机制的药物合用，以发挥各自药物的降压优势；
2、沙坦类药物和普利类药物不能联合使用；
3、作用机制接近的两类降压药不宜联合使用。
4、不良反应相同、或相似的药物不宜联合使用。
5、用后降压作用相互减弱的药物不宜联合使用。
四、临床最理想的两药联合方式有六种：
（一）六种联合方式可归纳为：A+C，A+D ，D+C；C+B
其中A=普利类或沙坦类药；D=利尿剂；C=地平类钙拮抗剂；B=β-受体阻滞剂

1）、利尿剂联合普利类（A+D）：普利类降压药长期服用，有轻度升高血钾及产生水钠潴留的副作用,当使用排钾利尿药(如氢氯噻嗪)后,既可消除水钠潴留、又有平衡血钾的作用
2）、利尿剂联合沙坦类（A+D）：与普利类一样，沙坦类降压药长期服用，有轻度升高血钾及产生水钠潴留的副作用,当使用排钾利尿药后,既可消除水钠潴留、又有平衡血钾的作用，同时协调降压；
3）、利尿剂联合钙拮抗剂（D+C；）：长期服用地平类降压药，会产生水钠潴留而引起下肢浮肿的副作用,当使用排钾利尿药后,既可消除水钠潴留、又能协调降压；
4）、钙拮抗剂联合普利类（A+C）：属于两类降压机制不同的药物强强联合，优势互补，两类药中的每个品种都可分别自由组合，对许多难治性高血压和继发性高血压都有很好的控制作用；

5）、钙拮抗剂联合沙坦类（A+C）：属于两类降压机制不同的药物强强联合，优势互补，两类药中的每个品种都可分别自由组合，对许多难治性高血压和继发性高血压都有很好的控制作用；
6）、钙拮抗剂联合 β 受体阻断剂（C+B）：
钙通拮抗剂在扩血管、降压的同时会反射性地引起交感神经兴奋,使心率加快，患者常感到心慌，面部潮红，联用β-受体阻滞剂，就可以减慢心率，在协调降压的同时消除钙通道阻滞剂引起的不良反应；
7）三药联合： 如果两种药物联合使用无法达到理想的效果，也可以采取三药联合的方式，即：A+C+D模式，比如沙坦类 + 利尿剂 + 钙拮抗剂。 一般来讲，在三种药联合使用的情况下大多数高血压都能够得到有效的控制。
（二）下面组合不再是《中国高血压防治指南》推荐的最佳选择；不主张：
1）、β 受体阻滞剂与噻嗪类利尿剂组合；（二者联合有致新发糖尿病风险）
2）、β-受体阻滞剂与 a-受体阻滞剂的组合；
3 ）、a-阻滞剂与 ACEI 的组合；
上述三种联合用药方式不再作为最佳组合被推荐。如果两种降压药的不良反应相同或相似则不宜联合应用。如β-受体阻滞剂一般不宜与缓释维拉帕米（异搏定）合用,因合用后可能引起严重的房室传导阻滞。β-受体阻滞剂与恬尔心（盐酸地尔硫卓片）都具有心脏抑制作用,虽然较轻,使用时也需要多加注意；
总之,药物的联合治疗也要在医生指导下进行,这样才能既增加降压作用、减少不良反应，又能保证安全。

五、 选择降压药物时需要考虑的细节：
1、 老年人：建议老年人高血压的收缩压目标为 150mmHg。可首选利尿剂以及钙拮抗剂进行治疗，尤其是单纯收缩期高血压；五类一线降压药均可选用；对于合并前列腺肥大者可优先使用 a -受体阻滞剂。
2、年轻人：，一般以精神因素为主导，且交感神经较为活跃，建议使用β受体阻断剂、普利类或沙坦类降压药，因为这些药都对交感神经系统具有抑制作用；
3、高血压合并冠心病：稳定性心绞痛时首选 β-受体阻滞剂或长效钙拮抗剂或 ACEI或者是小剂量联合方案；急性冠脉综合症时选用 β 受体阻滞剂和 ACEI；心梗后病人用 ACEI、β 受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂。使用ACEI类药物咳嗽时用ARB替代
4、 高血压合并心力衰竭：症状较轻者用 ACEI 和 β 受体阻滞剂；症状较重的将 ACEI（或ARB）、β 受体阻滞剂、和螺内酯、袢利尿剂合用，也可联用沙库巴曲缬沙坦和新型降糖药达格列净，即β 受体阻滞剂、螺内酯、沙库巴曲缬沙坦和新型降糖药达格列净四种药物联合治疗严重的心衰患者。
5、 高血压合并糖尿病：血压的目标值是 130/80mmhg 以下，因此常需联合用药。首选 ACEI 或 ARB，其目的是保护肾脏；必要时联用钙拮抗剂、噻嗪样利尿剂、β-受体阻滞剂。
6、 高血压合并慢性肾病：ACEI、ARB 有利于防止肾病进展，但当患者血肌酐超过 3 mg/dL（即 265umol/L） 时，需谨慎使用，应定期监测血肌酐及血钾水平；重度病人可能须合用袢利尿剂。
7、高血压合并焦虑症：首选β 受体阻断剂；
8、根据所合并的临床症状选药：
合并 窦性心动过速者——可用 β 受体阻滞剂、慎用地平类降压药；
合并消化性溃疡者——可用可乐定，禁用利血平；
伴有抑郁症——禁用利血平和甲基多巴；在常规降压基础上加用叶酸；
合并心衰者——宜用氢氯噻嗪、β 受体阻滞剂、ACEI(或ARB)等
合并肾功能不良者——宜用 ACEI(或ARB)、钙拮抗剂、多沙唑嗪；
合并支气管哮喘者——禁用 β 受体阻滞剂；
合并痛风、糖尿病者——不宜使用噻嗪类利尿药；
合并糖尿病和心衰者——可选用β 受体阻滞剂、达格列净、沙库巴曲缬沙坦
合并冠心病者——宜用长效钙拮抗剂、β 受体阻滞剂，ACEI(或ARB)等

合并代谢障碍综合征者——
可选用α受体阻滞剂有，这类药最大优点是没有明显的代谢副作用，而且对于血脂有良好影响。它能降低总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、甘油三脂，增加高密度脂蛋白，所以，适用于糖尿病、周围血管病、哮喘病及高脂血症的高血压患者。
合并高同型半胱氨酸血管：常规降压基础上加用叶酸和维生素B6、B12.
高血压急症——静脉用药，如：硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平、拉贝洛尔等，尽快把血压控制在安全范围。