补中益气汤临证加减法
□ 甄维帅 山东省济南市历下区人民医院
著名医家李东垣为金元四大家之一，因创立内伤病学说、脾胃病学说，世称“补土派”。李东垣最为后世称道的方剂莫过于补中益气汤，临证过程中准确应用补中益气汤并熟悉相关加减法可以事半功倍，李东垣在《内外伤辨惑论》及《脾胃论》中均有相关阐述，现笔者总结如下。
立方主旨
补中益气汤是基于李东垣对于内伤病的认识创立而成，内伤病源于饮食失节、劳役所伤、喜怒过度，进而导致内里气血亏虚、升降失常，病机上里虚为本，在此基础上合并内热、食积、湿热等出现虚实夹杂，表现为自汗、气喘、身热而烦、口渴、腹泻、不耐风寒反复感冒等。对于这类疾病的治疗大法，“惟当以甘温之剂补其中、升其阳、甘寒泻其火则愈。《内经》曰：劳者温之，损者温之。盖温能除大热，大忌苦寒之药泻胃土耳，今立补中益气汤。”（《内外伤辨惑论》）
固有加减法
由于内伤病气血亏虚、升降失常，在此基础上会蕴而化热，故治疗上要在“补其中、升其阳”的基础上配合“甘寒泻其火”，然纵观补中益气汤中并无甘寒泻火之药，在《内外伤辨惑论》关于补中益气汤的“立方本旨”中提道：“口干嗌干加干葛……少加黄柏以救肾水，能泻阴中伏火。如烦犹不止，少加生地黄补肾水，水旺而心火自降。”此处提到的干葛、黄柏、生地三味药物可以补补中益气汤甘寒泻火之缺，作为其最常见的加减法。
除此之外，补中益气汤“立方本旨”中还提到了朱砂安神丸，“如气浮心乱，以朱砂安神丸镇固之则愈”。李东垣以朱砂安神丸补充补中益气汤，方中黄连清湿热泻心火，生地甘寒滋生阴血，朱砂收纳浮越之火。补中益气汤生发阳气，朱砂安神丸镇固阳气，临证时可晨服补中益气丸顺应阳气生升，夜服朱砂安神丸顺应阳气潜伏，两张方子从两个角度共同完成了恢复气机升降出入的目标。
随症加减法
中气亏虚，合有表证 在补中益气汤的基础上酌加散气除湿之风药，亦可参见除风湿羌活汤、羌活胜湿汤。如李东垣云：“头痛，加蔓荆子三分，痛甚加川芎五分，顶痛、脑痛，加藁本五分，细辛三分。诸头痛，并用此四味足矣。”
中气亏虚，合有食积“如痞腹胀，加枳实、木香、缩砂仁、厚朴，如天寒，少加干姜或中桂。”在补中益气汤的基础上可酌加行气通腑消食的药物，除上述药物外李东垣最常用的方剂为枳术丸。补中益气汤补虚为主，枳术丸消导为主。且食积有寒热之分，伤冷硬物，心腹满闷疼痛者，当用半夏枳术丸（半夏、枳实、白术）、木香见晛丸（神曲、京三棱、石三棱、草豆蔻、香附子、升麻、柴胡、木香、巴豆霜）；伤热物者，当用三黄枳术丸（黄芩、黄连、大黄、神曲、陈皮、枳实、白术）；伤湿热之物者，可用枳实导滞丸（大黄、枳实、神曲、茯苓、黄芩、黄连、白术、泽泻）。以上诸枳术丸方加减均出自《内外伤辨惑论·辨内伤饮食用药所宜所禁》，可见其辨证之精细，神且明矣，
中气亏虚，里有气滞 主要表现为腹痛，李东垣云：“如恶热而渴，或腹痛者，更加芍药五分、生黄芩二分……如恶寒腹痛，加中桂三分，去黄芩，谓之桂枝加芍药汤，亦于前药中加之。”简而言之，腹痛者加白芍，热加黄芩、寒加肉桂。这两个药对组合来源于《伤寒论》，肉桂、白芍的组合为桂枝汤，黄芩、白芍的组合为黄芩汤，前者可以治疗寒性腹痛，后者治疗热性腹痛。
中气亏虚，外有郁结，内有湿热 如“耳鸣，目黄，颊颌肿，颈肩臑肘臂外后廉痛，面赤，脉洪大者，以羌活、防风、藁本、甘草通其精血，加黄芩、黄连消其肿，人参、黄芪益元气而泻火邪。”此处相当于急性热性感染性疾病，治疗上当以外散邪气，内清湿热为主。此处描述无论症状还是方药组成都非常近似于大头瘟，李东垣有名方普济消毒饮以治之。
中气大亏 中气亏虚而甚者，在补中益气汤的基础上需要继续增加补益药物的权重，并配合使用酸收、苦坚的药物。“如精神短少，加人参、五味子”“如汗大泄者，津脱也，急止之，加五味子、炒黄柏、知母，此按而收之也”“小便遗失，肺金虚也，宜安卧养气，以黄芪、人参之类补之。不愈，则是有热也，黄柏、生地以上各五分，切忌劳役”。这种药物加减思路体现为夏为暑气所伤的清暑益气汤。
中气亏虚，大便燥结 “大便秘涩，加当归一钱、大黄五分，如有不大便者，煎成正药，先用清者一口，调玄明粉五分或一钱，如大便行则止，此病不宜大下之，必变凶证也。”对于虚性便秘者，李东垣多在补中益气的基础上加当归、桃仁、麻仁、熟地等，并辅助以小剂量大黄、玄明粉，在《兰室秘藏·大便燥结门》中通幽汤、润燥汤均有体现。笔者临证多年后也深刻体会，便秘便干者多需要用补法，腹泻、大便不成形者多需要用泻法，与上学时代接触的观念略有不同。便秘多是人体能量低下，需要积攒能量故便秘；而腹泻多是嗜食肥甘厚味能量过剩，人体需要通过腹泻来排除过剩的能量。
四时加减法
李东垣的理论中有专篇《内外伤辨惑论·四时用药加减法》及《脾胃论·脾胃虚弱随时为病随病制方》等介绍，格外引人注目。如“夏月咳嗽者，加五味子、麦冬，如冬月咳嗽，加不去根结麻黄”，与之类似的如古人称南方之人不轻用麻黄、夏月不轻用麻黄。古人在此处一方面提示临证需注意时令、地域，但同时也绝不是机械的照本宣科，中医讲究天人相应、时空一体，言时令、地域时即是在讨论体质、脏腑，所谓夏月可以理解为实热、虚热性体质，所谓冬月可以理解为实寒、虚寒性体质。这种思维古代医家早有涉及，如赵献可在《医贯》中论述：“或问曰：丹溪云东南之人，阳气易以升，不可服用补中益气汤，当今江南之人果尽不当服乎？曰此东南指人之脏腑而言，盖东方属肝，南方属心，肝与心有火者不可服，恐木火愈旺也。”从这个角度看李东垣的四时用药加减法是十分切合临床实际的。