张仲景的活血化瘀法
张仲景首次将瘀血作为专病论治，较系统地总结了瘀血病证的论治规律，在中医瘀血学说中具有独特的地位和作用。今天就和公安医院毛喆医师一起来了解一下：活血化瘀法可根据其作用强弱，分为和血法(作用最弱)、活血法(作用较强)和破血法(作用最强)三类，也可根据其他作用和配伍进行分类。现将仲景对瘀血的治疗与方药分析、归纳为如下。是行气药与活血药相配伍的一种活血化瘀法，用以治疗因气滞而血瘀或因血瘀而碍气病证。例如《金匮要略·产后病脉证并治》：“产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之。”枳实芍药散破气散结，活血止痛。方中枳实破气散结，炒黑能行血中之气；芍药活血止痛；大麦粥安胃和中。气血宣通，则腹痛烦懑(原文“满”，通“懑”)诸症自除。再如治肝着的旋覆花汤亦属此例。是温阳散寒药与活血药相配伍的一种活血化瘀法。主要用于因感受外寒或阳虚内寒，而致血行瘀滞的病证。温阳散寒药多选用桂枝、肉桂、附子、干姜、吴茱萸等。《金匮要略》黄芪桂枝五物汤、温经汤、枳实薤白桂枝汤，《伤寒论》当归四逆汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤属之。是清热解毒药与活血药并用的治法。仲景主要用于瘀毒内蕴，肉腐成脓的狐惑、阴阳毒、肠痈。清热解毒药有升麻、甘草、败酱草。例如狐惑热毒炽盛，肉腐成脓，用赤小豆当归散。方中赤小豆清热解毒、排脓；当归活血祛瘀；清浆水清凉解毒。阳毒热盛肉腐成脓，主以升麻鳖甲汤清热、解毒、散瘀。方中升麻、甘草清热解毒；鳖甲、当归滋阴散瘀；雄黄、蜀椒解毒。肠痈已成脓时，用薏仁附子败酱散解毒排脓，活血止痛亦属其例。解毒活血法，后世多用于外感热病，热入营血，瘀热互结，或热毒内蕴，热灼血瘀的病证。常用药物有板蓝根、大青叶、银花、连翘、虎杖、白花蛇舌草、半枝莲、鱼腥草、败酱草等，并出现了解毒活血汤等方剂。亦称通腑泻热逐瘀法，是泻热通腑与破血逐瘀并用的治法。泻热通腑药，多选用大黄、芒硝、甘遂等。该法既能活血逐瘀，又能通便、导滞、泻热，用之得当，疗效明显而迅速。血瘀下焦的实证，仲景屡用通腑逐瘀法，例如治疗下焦畜血，其人如狂、发狂，少腹硬(满)的桃核承气汤、抵挡汤、抵挡丸；妇人“水与血俱结在血室”，“少腹满如敦状”的大黄甘遂汤；“产后腹痛……有干血着脐下”的下瘀血汤；肠痈“少腹肿痞，按之即痛如淋，”……脓未成，可下之”的大黄牡丹汤。解毒活血法与本法，均为治疗瘀热互结之法，但前者瘀热弥漫于整个血分，治当清热解毒，行血散瘀，使瘀热化于无形；后者瘀热局限于下焦，治当泻下通腑，破血逐瘀，使瘀热由下而解。水湿内停，阻碍血行而成瘀；瘀血阻滞，津液外渗而为湿。活血利湿法，适用于湿瘀互结之证。一般于活血化瘀方药中，酌加茯苓、泽泻、白术、薏苡仁等渗湿药。女劳疸转为黑疸兼有瘀血湿热者，仲景治以硝石矾石散，方中硝石(火硝)人血分消瘀活血，矾石人气分化湿利水。用大麦粥和服，以保养胃气。又如治“腹中诸疾痛”之当归芍药散，重用芍药敛肝、和营、止痛，用当归、川芎调肝活血，更配以茯苓、白术、泽泻健脾渗湿。是化瘀与止血并行不悖，用于治疗内有瘀血，外有出血病证的方法。各种内外因素引起的瘀血，均可使血不循经而外溢，形成各种出血。“瘀血不行，则出血不止。”《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治》指出：“心气不定，吐血、衄血，泻心汤主之。”陈修园注《十药神书》谓：“余治吐血诸药不止者，用《金匮》泻心汤，百试百效。其效在大黄之多，以行瘀也。”《血证论·吐血》：“大黄一味，既是气药，亦是血药，止血而不留瘀，尤为妙药。”再如赤小豆当归散治“先血后便”、王不留行散治金疮出血，亦属其例。是用廑虫、水蛭、虻虫、蜣螂、蜂房、全蝎等虫类药与活血化瘀药相配伍的方法，主要用于治疗瘀血阻滞，病程长、络瘀严重的病证。叶天士在《临证指南医案》认为虫类药：“飞者升，走者降，灵动迅速，可追拨沉混气血之邪”。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》：“五劳，极虚赢瘦，腹满不能食，食伤，忧伤，饮伤，房室伤，饥伤，劳伤，经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目暗黑，缓中补虚，大黄廑虫丸主之。”大黄廑虫丸是久病血瘀的缓方，方中用大黄、桃仁、干漆活血化瘀，廑虫、水蛭、虻虫、蛴螬搜剔络中之邪，增强大黄、桃仁、干漆的活血力量；芍药、地黄养血补阴；杏仁理气；黄芩清热；甘草、白蜜益气和中。因其炼蜜为丸，峻药缓攻，故曰：“缓中”；瘀血尽则营卫昌，故曰：“补虚”。癥，或称瘕积，仲景又称癥瘕、癥病、瘕痼，是指有形可征，触之可及的病理性包块。活血消癥法，亦称活血软坚法、活血软坚散结法。多以鳖甲、牡蛎、三棱、莪术等软坚散结药，配伍活血化瘀药组方。若属痰瘀互结，则酌加海藻、昆布、贝母、夏枯草等药。《金匮要略·疟病脉证并治》说：“疟病……如其不差，……此结为癥瘕，名曰疟母，急治之，宜鳖甲煎丸。”方中鳖甲“主心腹癥瘕坚积、寒热”为主药，辅以芒硝、大黄、桃仁、丹皮、芍药、紫葳祛瘀通滞，鼠妇、廑虫、蜂窝、蟑螂消坚杀虫，桂枝、生姜、法夏、厚朴、柴胡、黄芩、乌扇(射干)理气机，化痰湿，石韦、葶苈子、瞿麦利水道，人参、阿胶补气血，灶中灰主瘢瘕坚积，使以清酒行药势。《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》又说：“妇人宿有瘢病，经断未及三月，而得漏下不止，……桂枝茯苓丸主之。”桂枝茯苓丸用桂枝、芍药通调血脉，丹皮、桃仁化瘀消癥，茯苓健脾益气，炼蜜为丸，并从小剂量开始服用，意在消癥而不伤正。仲景活血化瘀，除了强调病证结合，方证对应，治病求本，重视人体正气等特点以外，主要有下述四个方面。仲景活血化瘀方27首，用药68种。反复运用2次以上的药物30种，包括活血药11种(芍药11次，桃仁和大黄各8次，当归7次，丹皮、廑虫、虻虫、鳖甲各3次，水蛭、川芎、木通各2次)、温里药8种(桂枝9次，生姜3次，干姜、吴茱萸、半夏、细辛、花椒、酒各2次)、理气药3种(杏仁和厚朴各3次，枳实2次)、补益药3种(甘草8次、茯苓2次、阿胶2次)、清热药3种(黄芩4次、升麻2次、甜瓜子2次)、泻下药1种(芒硝2次)、外用药1种(矾石2次)。可见仲景活血化瘀处方的配伍，除活血药外，最常用的是温里药。温里药性昧辛温，除具有温暖脾肾，散寒止痛等作用外，还有通阳活血或通经活血作用，尤其是桂枝，其使用频率高达9次，仅次于芍药的11次，而居第二位。桂枝不但用于温经汤、当归四逆汤、鳖甲煎丸、黄芪桂枝五物汤、枳实薤白桂枝汤、桂枝茯苓丸，还用于瘀热结于下焦(下焦畜血)的桃核承气汤和治金疮的王不留行散。这是仲景活血化瘀的显著特点，也是后世辛温通络、辛泻通瘀、温经通补诸法的渊源。仲景活血化瘀有多种途径和方法，并不限于应用活血化瘀药，而是因势利导，“伏其所主，先其所因”，或根据疾病的标本缓急，选方用药。“热入血室，其血必结”，仲景以“小柴胡汤主之”，或“当刺期门，随其实而取之”。小柴胡汤，无一味活血化瘀药，用之和解枢机，扶正达邪，邪去则血结自散，诸症自除。再如“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心”，分虚实两证，实证治以枳实薤白桂枝汤，“去邪之实，即以安正”；虚证治以人参汤，“养阳之虚，即以逐阴”。人参汤即《伤寒论》之理中丸，全方亦无一味活血化瘀药。又如产后瘀血阻于胞宫而实热结于阳明，“少腹坚痛，此恶露不尽；不大便，烦躁发热，切脉微实，再倍发热，日晡时烦躁者，……宜大承气汤主之。”是根据中医标本缓急理论，疾病过程中，一旦出现大小便不利，不论其为标为本，均为疾病当前的主要矛盾，治以通利大小便为当务之急。故用大承气汤通便泻热，瘀血往往随便通热去而解。仲景上述不用活血药而血自活的范例，意在示人圆机活法，值得深入探讨和借鉴。仲景活血化瘀27方，所用虫类药有水蛭、虻虫、廑虫、蛴螬、蜣螂、鼠妇等6种；以善于活血化瘀著称的王清任，其《医林改错》载活血化瘀方22首，所用虫类药仅地龙一味。可见善用虫类药，是仲景活血化瘀的又一特色。仲景对鳖甲煎丸证、大黄廑虫丸证等病程冗长、络瘀严重的血瘀证，多用虫类药搜剔通络，破血逐瘀。正如前述：“飞者升……”。仲景活血化瘀27方，所用剂型包括汤剂15方、散剂7方、丸剂4方、酒剂1方。其中矾石丸“矾石三分、杏仁一分。上二味，末之，炼蜜和丸枣核大，内(纳)脏中。”故名为丸剂，实为最早的阴道栓剂(古称坐药或塞药)。与之相比，《医林改错》活血化瘀22方，所用剂型仅涉及汤剂和散剂。剂型可影响方药的疗效，剂型不同，作用特点也不同。故李东垣指出：“汤者荡也，去大病用之；丸者缓也，舒缓而治之也。”仲景对瘀血的治疗，充分考虑疾病的轻重缓急，而选择适宜的剂型。癥块坚积、虚劳赢瘦等沉疴固疾，虽病情较重，但病势较缓，多治以丸剂，意在峻药缓攻，如鳖甲煎丸、大黄廑虫_丸。胸痹、肠痈、阴阳毒等病情较重，病势较急或不稳定者，多治以汤剂，意在速效，如枳实薤白桂枝汤、大黄牡丹皮汤、升麻鳖甲汤、升麻鳖甲去雄黄蜀椒汤。病势较急而病情较轻者，多治以散剂，如治狐惑“脓已成”的赤小豆当归散、治“产后腹痛，烦满不得卧”的枳实芍药散、治金疮出血的王不留行散。酒有活血通络、易于发散和行药势的特性，故“妇人六十二种风，及腹中血气刺痛，红蓝花酒主之。”
