血尿案例一则

和法教研室 谭桂贤老师

基本信息
患者，男，73岁。
主诉：血尿1天。

现病史
患者诉1天前无明显诱因下出现血尿,肉眼鲜红色,尿频、尿急、尿痛,伴有四肢乏力、腰痛,无泡沫尿,无口干、多饮,无腹泻、腹痛,无解黑便、血便,无咳嗽、咳痰,无畏寒、发热,无心悸、气促、胸闷,未曾特殊处理。为进一步诊治遂来我院就诊,门诊拟“血尿”收住我科。入院症见:血尿,肉眼鲜红色,尿频、尿急、尿痛,伴有四肢乏力、腰痛,精神、饮食夜寐可,大便调,近期体重无明显变化。

既往史
有10多年高血压病史,2014年有冠心病病史，有前列腺增生病史,肾功能下降病史；有双肾多发结石、右肾囊肿病史:曾行右肾结石取出术,术后好转出院。

辅助检查
尿常规：红细胞4959/ul，白细胞：163/ul。
血常规：中性粒细胞百分比：79.3%，偏高。
肾   功：肌酐170umol/L，尿酸481umol/L。内生肌酐清除31.7ml/min。
泌尿系彩超：1.双肾多发结石，双肾实质回声稍强，结石较大的约34mm×12mm；右肾积水；左肾多发囊肿；膀胱结石，膀胱壁毛糙，增厚，膀胱内细密光点（考虑血块可能）；前列腺增生并局部钙化；双输尿管未见明显扩张。
上下腹部、盆腔CT：1、肝脏、左肾多发低密度灶,建议完善CT增强检查(病情允许条件下)2、双肾结石,双肾积水。3、左侧输尿管盆段结石;膀胱结石。膀胱右前壁致密影:结石?钙化?请随诊。4、膀胱壁增厚,边缘毛糙,建议完善内镜检査5、前列腺明显增大伴钙化,建议完善前列腺MRI波谱检查。

诊断
中医诊断：血淋。
西医诊断：1.双肾结石伴积水2.左侧输尿管盆段结石3.膀胱结石。

治疗经过
予云南白药胶囊止血对症处理，服后2日，未见改善。予加中药治疗。症见：肉眼血尿,肉眼鲜红色,尿频、尿急、尿痛,伴有四肢乏力、腰痛。舌质红，中有裂纹，苔黄，脉弦数。

中药：
猪苓汤、瓜蒌瞿麦散加减。
猪苓15  泽泻12 滑石18 阿胶10
茯苓15瞿麦15瓜蒌30 石韦15
鸡内金30枳壳15萆薢15 金钱草15
茵陈30

效果
2副后，血尿消失。观察三天未见反复。遂办理出院。没有刀光剑影，没有波澜曲折，有的只是想不到的惊喜。当然这个案例血尿是由于泌尿系结石所知，诊断明确，结石较大，靠药物基本无法解决本质问题，这只是改善血尿症状，缓解病情。若想更好解决问题，根据患者意愿，可行膀胱镜碎石、输尿管镜碎石等。

解析
1.猪苓汤-水热互结。水，肾积水，尿频；热，白细胞升高，炎症存在，尿痛。
2.少阴病，气化用四逆汤，夹饮真武汤；形质病，虚则肾气丸，实则瓜蒌瞿麦丸。因患者结石明确，阳虚症状不明显，为实证，去附子，加石韦、鸡内金、枳壳金钱草、萆薢扩管排石。茵陈，少阳湿热，辩证论治。

思考
1.血尿常见于哪些疾病。中医、西医又该如何考虑。
2.血尿一般需要完善哪些检查以帮助明确诊断、鉴别诊断？
3.对于泌尿系结石所致的血尿，猪苓汤是否可做为一个专方加减使用？
4.倘若碎石成功后，从中医的角度又是如何减少结石复发的。

附
案例不足，且抛砖引玉。望大家拍砖。中医古有八法：汗、吐、下、和、温、清、消、补。太湖有五法：温、清、攻、补、和。温、清、攻、补多有所及，而和法又有哪些优点？又有哪些缺点呢？和在少阳，少阳与少阴又有什么关系呢？少阳与厥阴又当如何理解呢？知肝传脾，当先实脾。四季脾旺，不受邪，即勿补之。又是如何指导临床呢？和法的奥义尽在龙木略要。龙木略要5班，开班在即，期待与大家一起探讨和法的内涵。欲进小班学习，可以扫码联系。