小儿慢性腹痛诊断要点
小儿慢性腹痛（RAP），是由多种器质性和功能性原因引起的小儿常见慢性腹痛病，因其病因涉及范围广泛，并具有反复发作、长期持续、常规治疗疗效不甚理想等特点，严重影响了患儿的身心健康及其家庭生活。
RAP是指发生在3岁或3岁以上儿童的一种反复发作性腹痛、每月均有发生、至少连续3个月，发作严重时可影响患儿的正常活动，而在发作间歇期表现正常。在学龄前期和学龄期，仅有10％的病例有器质性疾病，功能性RAP占90％以上。
器质性RAP的病因
病因
器质性RAP的病因有腹部因素与全身性因素。
1.腹部常见疾病
①胃、十二指肠疾病：急、慢性胃炎，胃或十二指肠溃疡，胃套叠等，以小儿以炎性反应和溃疡多见。此外，还有十二指肠淤滞、先天性狭窄重复畸形等少见疾病。
②肠道疾病：各种感染性肠炎，炎性反应性肠病（包括溃疡性结肠炎、克罗恩病），肠梗阻（肠旋转不良、腹股沟斜疝、肠套叠）和阑尾炎等。
③肝、胆、胰腺疾病：肝炎、胆道感染、胰腺炎性反应、胆道蛔虫、胆总管囊肿、环状胰腺等。
④脾疾病：脾囊肿、脾扭转等。
⑤泌尿生殖系统疾病：泌尿道感染肾盂积水、尿路梗阻、尿结石等。
⑥其他：肠系膜淋巴结增生、炎性反应、乳糖不耐受消化道变态反应等。
2.全身或腹外疾病
肺炎、软骨膜炎（肋尖病）、心包炎、糖尿病、酮症酸中毒尿毒症、过敏性紫癜、荨麻疹、卟啉病等。
诊断
以下症状常提示RAP有器质性疾病
疼痛部位局限、体重丢失、厌食、排尿习惯改变、少尿、排尿困难、呕吐、血液学异常、尿常规和培养异常、显著的家族病史，发热、患儿从睡眠中痛醒等。
①腹痛发作时间：病程超过3个月（也可仅1～2个月），且病程中发作次数频繁（＞3次）。
②腹痛发作特点：功能性腹痛发作以晨起多见，常于空腹或进餐时突然腹痛，每次持续时间不超过1小时，多数患儿不经处理可自行缓解；如每次腹痛持续2～3小时或更长时间者应考虑器质性。
③腹痛部位：器质性疼痛部位多偏离腹中线；若疼痛部位在脐周或脐上部近腹正中线，则多为功能性RAP。
④腹痛性质：器质性患儿夜间痛明显；功能性多为隐痛或钝痛，少数呈痉挛性疼痛腹痛歇时，生活如常，很少夜间痛醒。
⑤初次发作年龄：有研究者认为发作年龄小于3岁者应考虑器质性疾病，但仅供参考，因近年慢性便秘患儿发病年龄均偏小常引起功能性腹痛。
⑥伴随症状：器质性则由多种器质性疾病引起，可伴发热、频发胆汁性呕吐、呕血、尿痛、便血、贫血等原发病表现，值得注意；而功能性腹痛一般仅伴随食欲缺乏、偏食、便秘，偶有头痛、头晕等。
体格检查是更重要步骤，腹痛是器质性还是功能性的问题需在查体时进一步证实。
全身状况：①发育、营养状况，功能性对发育营养状况无影响，若患儿身高、体重基本正常，则一般不考虑为器质性；
②患儿神经、精神状况，注意有无自主神经功能失调。症状：功能性患儿有时呈神经质型表现为心动过速、轻度血压升高、手心多汗四肢发凉、瞳孔较大、面色苍白，表明自主神经功能不稳定。
功能性RAP的病因
典型的功能性RAP缺乏相应器质性病变的表现，腹部疼痛常表现为痉挛性或绞痛性。患儿可每日、每周、每月发作1～2次，或数月发作1次。每次发作不超过1～3小时，可自行缓解。发作以晨起多见，常于空腹或进餐时突然加重，但少有在夜间疼痛而影响睡眠。
疼痛主要为脐周内脏性疼痛，也可在腹部其他部位。
发作时可伴有功能性及自主神经症状，如呕吐、苍白出汗、面色潮红、心悸、头痛等，还可伴有食欲缺乏、腹泻、便秘及再发性呕吐。
此外，患儿还常伴有功能性疾病的家族史。此类患儿往往性格忧郁、情绪紧张、不愿与他人分享所得到的关怀，在学校学习认真，被教师认为是安静、易管理的学生。
病因
功能性RAP的病因目前尚不明确，目前认为与以下几点因素相关:
通常将小儿FAPD分为如下四种类型：肠易激综合征(IBS)、功能性消化不良（FD）、腹型偏头痛及不符合三种诊断的非特异性FAP（FAP-NOS）。
功能性消化不良（FD）
临床表现
上腹痛、腹胀、早饱、厌食、嗳气、恶心、呕吐、上腹烧灼感或反酸是最常见的症状，可以是以其中某一个症状为主，也可以是多个症状加出现。
疾病发展到后期，可以出现身体及智力发育延退，造成精力不足、注意力不集中等。部分患儿可以表现出明显的精神心理障碍，比如烦躁、焦虑、抑郁等。
诊断
诊断前至少2个月内符合以下1项或多项条件，且每个月至少4天是有症状的：
①餐后饱胀；
②早饱；
③与排便无关的上腹疼痛或烧灼感；
④经适当评估，症状不能用其他疾病来完全解释。
FD包括以下几种亚型：
①餐后不适综合征：餐后饱胀不适或早饱感，影响正常进食。
支持诊断的标准：上腹胀气、餐后恶心或过度打嗝。
②上腹痛综合征：必须包括以下所有条件；a.严重上腹疼痛或烧灼感，影响日常生活；b.疼痛非全腹，局限于腹部其他部位或胸肋部区域；c.排便或排气后不能缓解。
支持诊断的标准：a.疼痛可能为烧灼样但不包括胸骨后疼痛；d.疼痛通常由进食诱发或缓解，但也可在空腹时发生。
肠易激综合征（IBS）
临床表现
腹部疼痛，伴有便秘或腹泻、腹胀，便秘或腹泻交替出现，粘液便等。
诊断
诊断前至少2个月必须符合以下所有条件：
①每个月至少有4天出现腹痛，且符合以下至少1项：a.与排便相关；b.发作时伴有排便频率改变；c.发作时伴有粪便性状改变。
②伴有便秘的儿童，疼痛不会随着便秘的好转而缓解（如疼痛缓解则为功能性便秘，而不是IBS）。
③经过适当评估，症状不能用其他疾病来完全解释。
IBS可按类似于成人的亚型进行分型，反映了主要的排便模式，如便秘型、腹泄型、便秘和腹泻交替的混合型和未定型IBS。
腹型偏头痛
临床表现
主要表现为发作性腹痛，可持续2至72小时。腹痛与偏头痛可同时出现，或腹痛时无偏头痛，或腹痛与偏头痛交替发生。且伴有恶心、痉挛和呕吐。腹型偏头痛发作突然且非常严重，可能没有任何警示信号。疼痛可能持续2至72小时。
诊断
诊断前至少6个月内有2次腹痛发作，且符合以下所有条件：
①持续1小时或更长时间的突发急性脐周、中线或弥漫性剧烈腹痛（最严重和最痛苦的症状）；
②发作间隔数周至数月；
③疼痛难以忍受，影响正常活动；
④患儿有特定的发病模式和症状；
⑤疼痛可伴随以下2种或多种症状：厌食、恶心、呕吐、头痛畏光、面色苍白；
⑥经过适当评估，症状不能用其他疾病来完全解释。
非特异性FAP诊断
诊断前至少2个月症状符合以下所有条件，且每个月至少发生4次腹痛：
①发作性或持续性腹痛，不完全与生理事件（如进食、月经期）相关；
②不符合IBSFD或腹型偏头痛的诊断标准；
③经过适当评估，腹痛不能用他病来解释。