分消走泄法论治寒地儿童三焦杂证
王有鹏：分消走泄法论治寒地儿童三焦杂证
(2021-05-15 09:57:59)
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杨阳 刘璐佳 黑龙江中医药大学
近年来，中华中医药学会儿科分会副主任委员、龙江名医王有鹏教授带领团队搜集文献、查找史料，通过翻阅寒地儿科学派各医家现存著作及临床手札，并探访其后代弟子，对寒地儿科医家学术进行归纳总结，并在临床应用的基础上，创新性地应用分消走泄法治疗寒地儿科疾病，收效甚佳。
寒地儿科学派特色
寒地主要指北疆高寒地区，以纬度高、冬季长、气温低为主要特点。地域霄壤之殊会造成饮食结构、起居习惯迥然有异，独特的致病因素结合儿童生理病理特点，易形成极具地域特色的疾病谱系与发病特点。寒地儿童体质湿热偏多，主要由于地域寒冷，百姓经常嗜肥咸厚味以御寒。寒地儿童较成人更易偏嗜肥甘，造成脾胃损伤，水湿运化失常，痰浊内生。这种现象一方面是因家长对儿童的饮食娇纵造成，另一方面是由于气候寒冷，活动受限，多食肥甘而运动消耗欠缺，易气血凝滞，故寒地儿童形体多见相对敦厚、壮实，甚至肥胖。由此，寒地儿童多湿热为患。
湿乃重浊之邪，热乃熏蒸之气，一经感受，即如王孟英《回春录·湿温》所言：“漫无出路，充斥三焦，气机为其阻塞而不流行。”不管是外部因素或是内部因素，其引发的病机变化都与气机运行有关，而人体气机的运行则与肺、脾、肾三脏密切关联。王有鹏结合三十余年临床经验提出，针对湿热为患应首选分消走泄法，给邪以出路，湿去热不独存，湿去气机条达，则疾病的治疗可达事半功倍之效果。
分消走泄法是温病治疗学上的一个分支，从文献上追溯源头，可发现其最早载于《黄帝内经》，方出仲景，法于北齐，详于清代，清代温病学家叶天士在《温热论》中谈到外邪传至气分时曰：“此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄。”从文献学角度看，自此便明文提出了分消走泄法。分消走泄中的“分消”有两种含义，一方面是以部位而言，从人体的不同部位消解病邪；另一方面一是以病而言，分不同的病证消邪。“走泄”则是指用生性流动之药物，使湿热之邪通泄于体外。温胆汤是分消走泄法的代表方剂，其合方在寒地儿科应用效果颇佳。王有鹏以寒地儿科学术思想为基础，推陈出新，利用温胆汤合方治疗儿科疾病，并针对病位的不同处以不同的方药。
湿热邪伏上焦
湿热邪伏上焦，是寒地儿科最常见疾病，包括咳嗽变异性哮喘、咳嗽、支气管炎、肺炎、感冒等呼吸系统疾病。尤其是肺热未尽，痰浊较明显的湿热体质患儿应用分消走泄法治疗效果颇佳。以临床最常见的咳嗽变异性哮喘为例，该病是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等重要体征，但有气道高反应性。小儿咳嗽变异性哮喘的发病多与环境因素、遗传因素、过敏因素及反复呼吸道感染等紧密相关。寒地冬季气候干燥，室外气候酷寒凛冽，而室内暖气开放，造成室内外温差大，加之小儿先天脏腑娇嫩，御邪能力差，多易热邪犯肺，此为外因。北方小儿惯食肥甘浓咸，并且先天脾胃虚弱，易致食入不化，胃脘积滞，日久则内热蕴湿，此为内因。内外因结合，邪热搏结，使患儿湿热蕴肺，咳嗽缠绵难愈。
近代医家根据咳嗽变异性哮喘的临床表现，将其定名为“哮咳”，并提出小儿哮喘的发病与“痰蕴状态”体质相关联。而基于寒地气候特点及饮食习惯等因素，寒地小儿容易湿热内生而蕴痰，故运用分消走泄法及其代表方温胆汤与经典方合用临床效果显著。临床上可选用泻白散合温胆汤加减组成泻白温胆汤进行治疗，以泻白散清泻肺热，以温胆汤分消走泄，诸药合用通利三焦，兼以化痰。温胆汤药性平和，可理气化痰，祛湿而不伤阴，清热而不伤正，其化痰祛湿、通利作用优，但“清”的力量不足，故合泻白散加强清热之力，则可清除积滞伏火，清热化痰止咳。
泻白温胆汤的药物组成为桑白皮、地骨皮、陈皮、清半夏、竹茹、茯苓、枳实、侧柏叶、炙百部、桔梗、玄参、贝母、桔梗、生甘草。清半夏辛温，长于燥湿化痰；陈皮味辛苦，性温，理气健脾化痰；竹茹甘而微寒归肺、胃、胆经，可止呕除烦，清热化痰；再佐以枳实下气消痰；茯苓健脾渗湿；桑白皮味甘寒性降，入肺经，能泻肺火兼平喘；地骨皮味甘淡性寒，归肺经，善清泻肺热，可清虚热与实热；玄参、贝母、桔梗等具有润肺止咳、利咽止痛之功；甘草调和诸药。诸药共用以恢复肺之宣发肃降功能，清中有润、泻中有补。
本方之特点是清泻肺中伏火以除郁热，与小儿“稚阴稚阳”之体、“易寒易热”之生理特点亦甚吻合。全方药性柔和，无寒热偏性，诸药相合，温凉相配，清热而不过于苦寒，化痰祛湿而不过于温燥，补泻兼施、养正驱邪，调和为主，共奏理气化痰、清胆和胃、通利三焦之功。寒地小儿湿热内蕴之体，湿性黏滞，温胆汤通利三焦，以达祛湿之本，湿去则热无所依，故用温胆汤可使胶着黏腻之湿通利；泻白散清泄肺热之力强，故与泻白散合用，湿热素蕴之因得祛，肺中郁热得清。诸药合用，清肺热力强，咽喉得利，湿热得消，标本兼顾。
湿热困阻中焦
部分家长对小儿过于溺爱，日常喂养方式不合理，肥甘厚味不断，瓜果冷饮不节，容易损害小儿脾胃，导致饮食不运而成积滞，日久则内生湿热，脾胃湿热使原本虚弱的脾胃更甚，如此恶性循环，最后酿成小儿脾胃湿热之证。小儿体质享于父母，父母过食肥甘厚味的湿热体质亦会影响小儿。湿热之邪困阻中焦，使脾胃运化失职，脾津不能上呈于口，易于食不知味、食欲下降；水谷精微不能运行周身濡养四肢经脉肌肉，致使机体失养影响小儿生长发育，出现体重不增甚至下降；脾胃虚弱，气血生化乏源，气虚肌表不固，则易汗出，易感受外邪、催患他病；湿热困于脾胃，胃气上逆，引起呕吐；湿热下注，则出现溲黄，大便溏。
治疗寒地儿科脾胃系统疾病时需详审其病机，湿热困阻中焦进而伤及脾胃，因脾主运化津液，脾胃受损则津液不能正常输布，很容易凝聚成水湿，而水湿常常能郁滞气机，气机郁滞日久又会化热，由此则湿热并存，正如清代温病学家薛生白在《湿热病篇》所言“热得湿而愈炽，湿得热则愈横”。若单纯的消积导滞仅能祛除食积，而对于食积所致的湿热证则难以奏效。甚至若导滞太过，损伤脾胃阳气，则易使湿邪内陷，变生诸症。故当在消食导滞的基础上，用分消走泄法祛除湿热。用药时应注意改善患儿体质，运用分消走泄之法，在顾护脾胃的基础上，采用开上、畅中、导下的方法将脾胃中湿热从机体不用部位分别驱除。临床常用温胆汤合枳术汤加减组成温胆枳术汤治疗厌食、积滞等消化系统疾病。
温胆枳术汤是在温胆汤的基础上加上鸡内金、苍术组成，方中鸡内金消食积，为君；枳实配槟榔行气导滞，由中焦达下焦，为臣；苍术燥脾湿、醒脾、运脾气，陈皮、茯苓等理气健脾，气行脾健则湿化；食积日久可化热，竹茹、半夏祛除所蕴之湿热，半夏功善燥湿化痰，降逆和胃，竹茹清胃院之阳，清上焦之热，上五药共为佐；甘草调和诸药为使。诸药相合，共奏消积导滞之功，积滞去，湿热除，其病可愈。
在温胆枳术汤基础上随症加厚朴、薏苡仁、白术、白豆蔻、佩兰、焦六神曲、炒麦芽、焦山楂等药，收效颇佳。半夏、陈皮之辛温可配积实、厚朴辛开苦降，行气开郁，燥湿化痰，降逆和胃，将湿热从大便而出；薏苡仁淡渗利湿，通三焦而泄热，三焦气机通畅，升降之枢通利，则湿热可从三焦而分而泄之；白术燥湿健脾，理气和中，助运；白豆蔻、佩兰芳香畅中醒脾，以助湿运；焦六神曲、炒麦芽、焦山楂，消食和胃，除已停之积。分消三焦，达到“开上，畅中，导下”的作用，使湿热之邪从三焦分而泄之，并时时顾及小儿“脾常不足”的生理特点，顾护脾胃，祛邪而不伤正，运脾而不留邪，使湿热之表邪由气化而解，里邪自大、小便而出，表里巧解之妙法也。
湿热蕴结下焦
从小儿生理病理特点看，小儿脏腑娇嫩，形气未充，脾肾不足，肝常有余，受外邪袭扰本易生热，加之小儿多被家长宠溺，性情急躁，凡所欲不随即哭闹，长此以往，情志所伤，肝火内扰致肝失疏泄，久之肝经郁热。肝经郁热下移与水结于膀胱化生湿热，影响三焦气化，致使水道失调。吴鞠通《温病条辨》言：“中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。”中焦湿热阻滞，脾胃湿热殃及肝胆，使得上焦之气不降，下焦之气不升，湿热蕴结下焦，可引发一系列下焦疾病，如遗尿、尿频、尿急、肾炎等。
湿邪重浊黏滞、弥漫三焦、缠绵难化，与热邪交织，如油入面，更难祛除。故叶天士等历代著名医家提出分消走泄之法，以宣展气机、运化湿浊之品分消湿热之邪。正如徐灵胎所批云：“治湿不用燥热之品，皆以芳香淡渗之药，疏肺气而和膀胱，此为良法。”华岫云则说：“若湿阻上焦者，用开肺气、佐淡渗、通膀胱。是即启上闸，开支河，导水势下行之理也。若脾阳不运，湿滞中焦者，用术朴姜半之属，以温运之，以苓泽腹皮滑石等以渗泄之。亦犹低洼湿处，必得烈日晒之，或以刚燥之土培之，或开沟渠以泄之耳。”温胆汤作为分消走泄法的代表方剂，一直被视为“走泄湿热”的首选，基于现今小儿特点，王有鹏继承并发展了叶天士的分消走泄法，临床使用止遗温胆汤治疗小儿遗尿症，通过分消上下之势，解利三焦，临床效果显著。
止遗温胆汤主要由茯苓、清半夏、麸炒枳实、姜竹茹、陈皮、石菖蒲、炙麻黄、生甘草等药物组成。该方药味不繁，但疗效出奇，方中竹茹清中上焦之热，顺气和胃以固本；半夏、陈皮梳理中焦，健脾和胃以治本，辛温化湿以除标；茯苓淡渗，健脾以升清，利尿以逐邪，使湿邪有径外出；枳实泻下焦之热，通腑顺气，使湿热之邪从大便出；石菖蒲开提肺气，且善化湿浊，开窍醒神；炙麻黄上宣肺气；甘草益气和中，调和诸药。上述诸药共同作用，起到清热化湿、分消三焦的特殊作用，共奏宣开上焦，畅通中焦，渗泄下焦之功。纵观止遗温胆汤全方，采用分消走泄法，针对病因施治，因势利导，清热利湿，宣通三焦气机，使湿热从他处而走，从而达到止遗的功效。
临床中只要辨证准确，基于分消走泄法结合寒地儿科特点，合理遣方用药，即可效如桴鼓。（杨阳 刘璐佳，