高建忠.读方用方笔记（七）临证谈理中丸

我们再来思考太阴病的病机，太阴病的病机关键在于寒邪而不在于虚，于是，太阴篇里说当温子，温之针对的是寒邪，补之针对的是正气，而原文《伤寒论》第277条辨：“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也。当温之，宜服四逆辈”。没有说补，只说温之，所以，针对的是寒邪。

四逆辈是以干姜、附子为主要，而干姜和附子是去寒邪的，为什么不把理中丸当主要呢？因为理中丸里参术，有参术之补，有碍寒湿之行，不利于我们去寒邪。所以，该用参术的时候用，不该用参术的时候不用。

我们回来再看太阴病，在伤寒论的太阴病里面，考虑他的病机关键是寒邪，但在临床上，我们可能会见到虚寒，也有可能会见到寒湿，也有可能会见到虚寒湿。所以，我们面对一个太阴病患者，我们就得仔细辨，到底这个患者是虚还是寒，还是湿，还是虚寒，还是寒湿还是虚寒湿，到底属于哪一种情况？或者是虚寒湿都有，到底虚有几分，寒有几分，湿有几分呢？治疗的时候，虚我们得补，寒我们得袪，湿我们得化。

什么时候我们的医生在临床上用方用药细分到这一点，我们就走上一条临床水平提高的快速道了。而我们要做到这一点，我们的方子就要精干。

我们再来看一个柳选四家医：评迁静香楼医案

脉迟胃冷，腹胀，气攻胸胁，恶心少食泄泻。宜振脾胃之阳。干姜，益智仁，半夏，厚朴，神曲，槟榔，川椒，茯苓。诒按：此温中调气法也。

脉迟，胃冷，腹胀，气攻胸胁，恶心，纳差，泄泻，有点像太阴病，脾胃虚寒，可不可以用理中丸呢？他说不可以。该怎么办呢？宜振脾胃之阳。所有的药都是祛邪的药，没有一味药是扶正的。

干姜，益智仁，半夏，厚朴，神曲，槟榔，川椒，茯苓，没有一味是补药。既没有用“参”，也没有用“术”。原因是“参术之补，有碍寒湿之行”，柳宝诒加了一句按语说：“此温中调气法也”。

用温热的药和流通气节的药，让体内的气机流通了，中焦脾胃是人体一身气机升降出入的枢纽，我们不想让枢纽运转出现障碍，此温中调气法也。

我们看到前面这个描述，我们来想一想，把这个病放在现在的临床上，有多少人会想到用理中丸，其实能想到，能开出一张很纯粹的理中丸的医生，还算水平很好的了。