高建忠.读方用方笔记（二十）临证谈理中丸

我们前面讲了在什么情况下，药物方剂中需要加上甘草，在什么情况下药物方剂中不需要加甘草，我们再来看一桩清代医家李中梓的医案：

抚台毛孺初，痢如鱼脑，肠鸣切痛，闻食则呕，所服皆芩、连、木香、菖薄、藿香、橘红、芍药而已。后有进四君子汤者，疑而未果。飞艇相招，兼夜而往。

诊得脉虽洪大，按之无力，候至右尺，倍觉濡软。

余曰：命门火衰，不能生土，亟须参、附可以回阳。孺翁曰：便用参、术，可得愈否？余曰：若无桂、附，虽进参术，无益于病。且脾土大虚，虚则补母，非补炎乎？

遂用人参五钱，熟附一钱半，炮姜一钱，白术三钱。连进三剂，吐止食粥。再以补中益气，加姜附，十四剂后即能视事。

我们从医案的叙述能看出来，抚台的一位名叫毛孺初，得了痢疾，肠鸣肚子痛，闻到吃的东西就想吐，很多医家都给他服了芩、连、木香等药，后来有医家也开四君子汤，还是没有效果，于是请李中梓去看病，李中梓摸了他的脉，虽然觉得洪大，但是按之则无力，右手的尺脉更无力。

这到底是虚还是实？是寒还是热？

抚台大人得了痢疾，肚子又痛又不想吃饭，痢疾一般是以湿热痢多见，前医按湿热痢来治，效果不明显，大虚。病是虚引起来的还是虚是药引起来的呢？总之就是太虚了。那么虚了应该如何来治疗呢？虚了就应该补，说是用人参和附子来补，可以回阳。但是，抚台大人看到用附子，于是问李中梓说，就用人参和白术行不行，李中梓回答说，不行，不用桂附，就算用了人参白术，对你的病也没有好处。

后来，李中梓开了药方：人参15克，熟附子5克，炮姜3克，白术9克，我们从这个方剂一看就是附子理中汤，少了一味甘草，连续吃了三剂，也不吐了，也开始喝稀饭了。

我们看这个方剂，人参的剂量最大，病人大虚，还是没有用甘草，不用甘草的原因是想温补的力量快一些。还有一个原因，因为病人闻食则呕，可能害怕甘草的缓，引起呕吐。总之，李中梓的这桩医案就是没有用甘草，即便是以人参为君，还是不用甘草。

病人吃了三剂以后，才用补中益气汤加姜附，这个补中益气汤（黄芪18克，炙甘草9克，人参9克，当归3克，橘皮6克，升麻6克，柴胡6克，白术9克）中可能有用甘草，等于就是补中益气汤合四逆汤（附子9克，干姜9克，炙甘草12克）

高建忠老师选这个医案的目的就是说，三人用方就是很讲究，该用甘草的就要用甘草，不该用甘草的时候就绝对不用甘草。