毛霉菌病一例
感谢病例提供者山东省泰安市东平县中医院影像科 王汉纪
患者男，38岁
主 诉：消瘦、盗汗1月伴发热3天。既往采石厂工作史，大量吸烟史（每日3包）
现病史：
患者一月前开始无明显诱因下出现体重明显下降，近一月来体重下降约15斤，伴有明显午后盗汗，同时有咳嗽、咳白粘痰。3天前患者出现发热，体温最高达40度，无畏寒、寒战，外院查肺部CT：右肺炎症。予哌拉西林 左氧氟沙星积极抗感染治疗，但效果欠佳。昨至我院就诊，予美平0.5 q8h积极抗感染治疗，沐舒坦化痰治疗。CT发现右下肺基底段大片实变灶，干酪性肺炎可能大；两肺弥漫粟粒结节，血行播散性结核可能大。脾肿大。白蛋白27g/L，红细胞沉降率:64.0 mm/h↑，C反应蛋白:159.7 mg/L↑。肿瘤标志物：神经烯醇化酶:23.2 ng/ml↑，余正常水平。外送T-SPOT检查未至。现为进一步进一步行肺穿刺明确病理收入我科。
病程以来，患者神清，胃纳、睡眠可，二便无殊，近期体重下降约15斤。
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一月后复查
精彩分析
刘波：打卡，双肺结节，考虑尘肺，双肺下叶斑片状密度增高影，病人高热入院，支气管血管束周围渗出较明显，考虑衣原体可能大
姜春雷：早读:双肺感染性病变没有问题，病变进展迅速，首先考虑军团菌肺炎，其次鹦鹉热衣原体肺炎
刘权威：打卡左侧有胸水，鹦鹉 军团谁和你常见
嘻 嘻 ：打卡支持鹦鹉
罗君印：晨读打卡:感染性病变应该没问题，某种特殊菌感染(具体是什么箘想不到，需要揭晓病理)！
王建国：打卡病例两肺弥漫分布粟粒性结节影并双肺下叶大片状磨玻璃影，结合临床职业病史及高热，考虑尘肺并感染性病变，鹦鹉热衣原体肺炎首先要考虑，其次军团菌、肺结核也不能除外，肿瘤性病变腺癌需要鉴别。
贺文斌：打卡病例，双肺弥漫小结节＋肺门纵膈融合淋巴结伴钙化＋职业史→尘肺。临床盗汗消瘦发热＋血沉CRP升高＋双肺斑片影，考虑结核，鉴别腺癌
赵山河：打卡病例，两肺弥漫分布粟粒性结节影并双肺下叶大片状磨玻璃影，结合临床职业病史及高热，考虑尘肺并感染性病变，鹦鹉热没怎么看的过不敢说，结核常规需要考虑，但是感觉不像，其次腺癌和淋巴瘤不知道需不需要鉴别。
王忠霞：年轻男性，消瘦、盗汗、发热，两肺小结节、磨玻璃、实变、支气管扩张，肺门淋巴结钙化，职业史，考虑尘肺伴结核、腺癌
龚晓萍：打卡病例：两肺多发结节，两下肺实变，急性高热，午后盗汗，血沉及C反应高，既往石棉接触，考虑尘肺合并感染，TB？鹦鹉热？军团菌？抗感染治疗无效，鉴别腺癌及淋巴瘤。1秒均考虑过敏，不同时期
张思雨：晨读：右肺下叶多个叶段及左肺下叶多发斑片状实变影及磨玻璃影，边界欠清，部分胸膜可见多发结节，左侧胸水，肺门淋巴结肿大伴钙化，支气管壁增厚，临床血沉，CRP,NSE增高，发热40℃，考虑：非典型病原体军团菌，衣原体
韦红星：男性，38岁。消瘦盗汗一个月，发热3天来诊。C反应蛋白增高，肿瘤标志物神经烯醇化酶增高。整体病变是以两下肺叶为主，斑片状渗出性改变。
1、形态学表现：斑片状影，受叶间裂限制，背向叶间裂的方向，病灶由实性转换回磨玻璃及粟粒性结节的改变。说明病灶是主要集中向气道远端，沉积于远端，内向外的分布特点，远端支气管少许病灶内是出现扩张的表现。
2、病灶的分布动态分析：围绕支气管轴分布的方向，出现支气管的扩张，病灶由数量较多的粟粒性影，向磨玻璃影，再向实性的分布，受叶间裂限制，平直，无重量感，而胸膜下的病灶是沿胸膜面横向分布，也是受遮挡的体现。我分析认为病灶主要气道来源，并逐渐填充于远端肺腺泡及肺泡内。
3、病灶侵袭能力分析：支气管扩张管内壁光整，无扩张狭窄，无毛糙感，病灶能够收到叶裂遮挡，表面光整，病灶较多的区域胸腔少量积液，胸膜面也是光整，说明病灶侵袭力不大。
4、纵隔观察：以分布对称性钙化性的淋巴结
综合一下意见：
病灶以两下肺为主，以支气管气道为导向，向远端的肺腺泡及肺泡填充，最终以实变为主要表现，侵袭力不强，叶间裂无收缩内移，胸膜面光整，胸腔内积液。伴对称性淋巴结钙化。
如此征象。
1、首先考虑气道来源的感染性病变。剔除一些侵袭较强的疾病，肺结核、肺克、肺脓肿等可以排除。肺结核：无支气管内膜改变，病灶内无干酪性改变并支气管播散征象，形态较单一，无侵袭胸膜的能力，故排除。无重量感及跨叶功能，肺克或肺脓肿可以排除。
2、病人石场工作病史，时间不祥。尘肺是一种气道来源异质肉芽肿，喜好分布于两肺上叶对称性分布，起始以粟粒性病灶为主，随着数量增大出现聚拢收缩，出现典型八征或乌云征。本病例无这种表现，连一个小叶间隔的改变及收缩都没有，故我认为可以排除尘肺病变。
3、这个病人一个月时间消瘦15斤，另外肿瘤标志物神经烯醇化酶增高。因此个人听到看到这个消息，感觉恶性病变可能好大。这里面的这种形态学分布，应当考虑到粘液性腺癌或淋巴瘤。支气管粘膜相关淋巴瘤（BALT）可以有这个表现区域性实变(伴空气支气管征)，肺炎型：可以肺段或肺叶分布，内部支气管充气征，就是肺门的淋巴结对称性分布，又见钙化，有些焦虑。
4、肺门纵隔内对称性淋巴结，含钙化，结节病另外考虑。
5、病人年轻38岁，PCP一定注意排除。
综合意见：粘液性肺腺癌>淋巴瘤》结节病。鉴别PCP。
病理结果有点意外
病理诊断：
（肺穿刺）肺组织，见肉芽肿性结节，肺泡腔内见真菌，考虑真菌感染，
形态提示为毛霉菌(PAS )。
CD20个别 ，CD79a个别 ，CD56个别 ，CD3少量 ，PAX5－，CD5少量 。
图文编辑：秦红娟 杨海