怎样治疗腰椎间盘突出好？
现在在中老年人中，腰腿痛是很普遍的一种疾病，医学界基本上把80%的腰腿痛都归于腰椎间盘突出。腰椎间盘突出症这个概念是两位外国大夫在1934年提出来的。一开始大家也不是很承认，但是后来逐渐有CT、核磁的出现，很容易看见有一个椎间盘突出，大家觉得很直观，也就逐渐认可了。腰椎间盘突出很多人选择手术治疗，所以临床上很多腰腿痛的病人也选择手术治疗，但是有时手术并不是像想象的那么理想，甚至还会复发，这是一个值得我们重视的问题。
1984年我刚工作的时候，我们中医骨伤科的主任叫刘维，他跟我聊天的时候告诉我，他以前经常给病人做腰椎间盘的常规手术，但是有些效果并不是很理想。其中有一个很严重的病人，当时选择不做手术，过了几年以后刘主任奇怪地发现他所有的症状都消失了，他也觉得非常惊讶，就问这个病人在哪儿做的手术。病人告诉他没有手术，只做了一些针灸、按摩等保守治疗。刘主任就觉得不可思议，因为按照他以前的理解，这些保守治疗是不可能把这些症状都去掉的。这个事儿对他的触动很大，后来他就一直研究保守治疗。
在上海有一个搞外科的老先生叫做宣蛰人。他以前也是坚信腰腿痛是由于椎间盘压迫神经根造成的，所以他一直在给病人手术。后来在1957年，自己也突然得了很“标准”的腰椎间盘突出症，他权衡了好久，最后没有去手术，他就卧床休息，居然也完全治愈了，而且在以后的四十年里未曾复发过，也没有留下任何后遗症。所以他就觉得这个事儿值得研究，从那以后，他就基本上不再做腰椎间盘的常规手术了，他就研究软组织损伤，最后发现椎间盘的好多问题是软组织的问题。很多中老年人体检时发现有腰椎间盘突出，却没有任何症状，反过来讲，有些典型的腰椎间盘突出的病人，CT、核磁检查却并不一定都有突出，这就说明了咱们影像学上的椎间盘的突出跟临床的症状并不是完全相符的。其实有影像学有椎间盘的突出，又有典型的腰腿痛症状，也不能说明这些症状就是椎间盘突出造成的，这是一个很简单的逻辑。所以，我建议大家不要轻易地去做手术。
上海曾经有专家做过统计，把1200例的腰腿痛病人仔细分类，其中属软组织病因的腰腿痛占了将近70%，骨科以外的疾病占了13.13%。真正属于“腰椎间盘突出症”的病例还不到1%。这说明真正的腰椎间盘突出症在临床上是很少见的。也就是说，这些腰腿痛的病人真正需要手术的是很少的，可是咱们现在临床上相当一部分的腰腿痛都认为是椎间盘突出造成的，按照这个理论许多人都得手术。这就说明为什么好多“腰椎间盘突出症”的病人手术效果并不理想，尤其是远期疗效并不如期望的那样理想，因为许多人真正的病因不是椎间盘的问题，而是椎管内外的软组织出了问题。
我们大家都知道，腰腿痛主要是以疼痛为主。举个很简单的例子，咱们在椅子上坐着，假如坐的姿势不正或者某些特殊体位压迫臀部的时间太长了，就发现我们的一条腿会麻木，麻了以后当然走路可能不太方便，起来后需要活动一会儿，当麻木解除以后，才能正常地走路，其实这个麻木感觉就是典型的压迫周围神经，尤其是坐骨神经。这就说明神经受到压迫的时候是不会产生疼痛的，而只会产生麻木和无力的感觉。
那腰腿痛不是神经根受压迫而造成的，那究竟是什么原因造成的疼痛呢？经过宣蛰人老先生几十年的研究，他发现无菌性炎症这种化学刺激才是引起疼痛的真正原因。举一个简单的例子，我们老说“往伤口撒盐”，为什么伤口撒盐就会痛？因为伤口周围离子的成分改变了，化学炎症刺激的道理也是一样的，所以单纯压迫神经根并不会产生疼痛的感觉。这同样能很好地解释所谓的“腰椎管狭窄”的典型症状——间歇性跛行，走走路肌肉很疲劳，产生了大量的炎症刺激，刺激以后人就必须休息一下，休息后肌肉的代谢产物重新吸收，又能走了。所以，有些病人得了腰腿痛，疼得很厉害，其原因并不是椎间盘压迫了神经根。假如椎间盘压迫脊髓和神经根，会出现麻木无力的症状。
再者，人的神经对这种渐进性压迫的适应能力是很强的，比如说驼背的人并不会出现肢体的麻木、疼痛，因为身体已经慢慢适应了。还有过去有些人年轻的时候得了结核病，结核病侵占到脊髓，他脊柱畸形很厉害，但是可以完全没有周围神经的这些神经根的压迫症状。这也说明了椎间盘有些突出并不一定会造成症状。当然极个别的病人，大概不到1%的腰腿痛病人，确实是由于椎间盘突出造成的。临床数据已经证明这个比例是很小的，远非咱们现在认为的这么多。
实际上，我们目前许多所谓的“椎间盘突出症”，只不过是CT或核磁结果显示的“椎间盘突出”。人的椎间盘在20岁发育成熟，以后就逐渐开始退化，到40岁左右，每个人的椎间盘都会有不同程度的突出，这是人体的正常退化，如同人老了长皱纹一样，一般不会引起症状，突出只是一种现象而不是一种病，只有当突出物压迫或刺激神经根产生腰腿疼麻等不适症状时才叫病。人岁数大了都会有突出，但不一定人人都会有腰腿痛。现在许多医生临床检查时过于依赖CT、核磁等辅助设备，看到结果上显示突出就按突出症来治，这是不妥的。所以影像学跟疾病的实质有时候是有很大差距的，这个大家一定要了解，这也就为我们保守治疗提供了理论依据。这是学生李亚勤写的跟诊随笔：
2011年11月，一位19岁的杨姓男孩来诊，患者腰痛伴左下肢麻木无力，在北京某著名三甲医院诊断为“椎间盘突出症”，医院要求其手术治疗，其父亲专门从外地赶回北京，多方打探找到胥老师。看到孩子的父母坐立不安，老师没有多说，让患者趴在床上，第一次就用粗针针刺其腰臀部筋结，针刺一分钟后嘱其下床，患者症状基本消失，后来症状有所反复，前后治疗8次患者症状完全消失。针刺的时候还发现男孩的患侧腰背无汗，老师讲，这叫做“偏沮”，特征是汗出偏于半身，即半身有汗，半身无汗，是经脉不通的表现。《素问·生气通天论》说：“汗出偏沮，使人偏枯。”马莳注：“或左或右，一偏阻塞而无汗，则无汗之半体，他日必有偏枯之患。”张志聪注：“汗出而止半身沮湿者，是阳气虚而不能充身遍泽，必有偏枯之患矣。” 最后一次治疗时，患者患侧腰部依然无汗，嘱其应继续针刺，患者因惧针而未能坚持继续治疗。
坚持来针灸的有位三十多岁的马先生，正值壮年，但是腰腿痛，左下肢麻木、无力，跛行，不能久坐、久行，需要长时间的卧床，否则不能自持！医院诊断为“腰椎间盘突出”。第一次来的时候，其妻立在一旁，愁眉不展，语言冰冷，对我们充满排斥和怀疑，对丈夫的态度也有一些不耐烦，甚至于对待丈夫有点不女人，有点小粗暴；第二次，患者针刺后不见症状改善，反而下肢针刺过的部位触痛明显，在外候诊的时间也只能躺着了，这次，妻子的态度更是怀疑，更是冰冷，好在老师再次针刺之后，触痛已不明显，继续回去将息；第三次，患者症状减轻不少，仍跛行，左侧小腿仍觉麻木、无力，服中药感觉不错，但是汗出较多，妻子话也因此多了起来，关于针灸、中药的问题也多了起来；第四次，妻子笑容满面而来，而且秀发也修整得利利落落的披在肩上，帮助丈夫脱袜子的时候还温柔的抚摸其腿部，甚至于老师纠正站桩姿势的时候，二人很开心的要拍照；第五次，妻子又换了漂亮的衣服，患者的药物调整之后汗出已经好转；第六次，患者左侧小脚趾的麻木减轻了，妻子特地穿了高跟鞋过来，而且，期间有意无意的和丈夫开玩笑。马先生的腰腿痛在一次一次的减轻，妻子的态度也在一次一次的变化着，如此看来，针灸看的不只是患者的腰腿痛，整个家庭都随之和谐起来了。“久病床前无孝子”或者“久病床前无贤妻”，除了和自身的德行有关之外，也是一件让人很能理解的事情，一个人烦躁会带动全家人都焦躁起来，往往是一触即发的压力。一人健康，意味着全家人的“焦虑症”不治而愈。
医学界有种观点，认为“椎间盘突出”可能是人进化为直立行走后出现的“人类特有”的疾病。虎、狼、猫、狗等四肢着地的大型哺乳动物，运动时候脊柱是水平的，椎间盘是竖立位置的，因为地球重力作用，很难造成向上向后背方向突出。而人体直立行走后，脊柱是垂直方向的，椎间盘大致是水平位置的，因为地球重力对脊柱运动产生的分力作用，很容易造成椎间盘向后背、向斜下方向突出。据此观点，认为大部分人在其一生当中，都会出现数量、成度、轻重不等的椎间盘突出。比如某位博士说：“直立行走虽然解放了双手，但为此达成的进化妥协，也带来了骨骼剧变的烦恼。人类的祖先在用四只脚走路的时候，是脊椎（应该是颈椎）大，腰椎小。直立行走之后就恰恰相反，脊椎（应该是颈椎）小，腰椎大。脊椎从原先的起拱顶作用，变成了今天充当承重的立柱了。这种脊椎从耗能的角度看，既经济又有效，维系着人体平衡和双足移动，但却承受了过度的压迫。椎骨在受到长期挤压时，椎间盘就可能会突出，压迫脊椎神经，引起疼痛。”
这种似乎科学的说法貌似很有道理，但实际上从不直立行走的犬类也会罹患所谓的“椎间盘突出症”，比如京吧犬。病犬一般在2岁后出现症状，大多集中在5岁。病犬会突然感到背部疼痛，后肢及尾巴不能动且无知觉，疼痛严重时嚎叫、打滚。患慢性“腰椎间盘突出症”的病犬症状类似抽筋，后肢蜷缩，前肢抓挠，有时打滚或大小便失禁。
前面讲的那两个例子为什么保守治疗有效？如果按照咱们传统的说法，既然椎间盘突出了，那你只能把它回纳，让它回归到正常的位置，这样才能解除痛苦，消除症状，实际上因为这些疼痛不是由于椎间盘突出造成的，而是由于脊神经根周围，椎管内外软组织的无菌性炎症造成的。按照中医理论来讲主要是筋出了问题。像年轻人受到外界风寒、湿邪、外力的侵袭，中老年人身体机能衰退，肌肉僵硬，都容易导致腰部的筋紧张痉挛。通过中医保守治疗方法，如针灸、按摩以及艾灸治疗，包括养生功法锻炼，就会有很好的疗效。所以不管是医生还是病人，都一定要分清腰腿痛到底是周围软组织问题，还是真正是那个不到1%的椎间盘突出症造成的损害，这样才不至于误治。临床上绝大多数的椎间盘突出症可以针灸治疗，如果治疗得法的话，效果多数比手术要好，这种病例很多，一些弟子和我学习了经筋病诊疗技术后，治疗效果也不错。
有些朋友会认为这只是你们中医的观点，我们来看看西医专家的看法如何。笔者所熟识的张光铂教授，是著名的西医骨科专家，《中国脊柱脊髓杂志》主编。有网友读了他的《再谈腰椎间盘突出症诊治中存在的问题》论文后，感慨道：“没想到在当下还竟然有这么客观务实的骨科专家，文章出自骨科专家的手笔更是难能可贵，向张教授致敬！如果中国多点这样的医生，那真的是广大患者的福音。文章原刊载于专业刊物，普通患者一般看不到，所以我觉得应该拿出来让更多的病人阅读，以便对自己的疾病有一个正确的认识。”今将原文附后，供大家参考。
《再谈腰椎间盘突出症诊治中存在的问题》
腰椎间盘突出症是骨科最常见的病症之一，也是诊治方面存在问题较多的疾病。过去在全国学术会议或专业期刊曾做过多次讨论，对这些问题可以说是“老生常谈”，但既然问题存在，我认为还是要再谈。当前诊治方面的混乱，正说明讨论得还不够，至少是尚未广泛深入人心，有时候知道是一回事，真正认识和做到又是一回事。为简炼文字，这里不妨也模仿社会上通俗概括的写法，将“老生常谈”的问题概括为“三多”，提倡应该做的为“三要”。
1在诊治方面目前较普遍存在的问题
1.1过多地依赖影像学检查 前些日子和一位北京骨科老前辈闲谈，他说：“目前骨科医生门诊看腰腿疼病人有三种情况：年轻医生是只看片子，不看（检查）病人；中年医生是先看片子，后看病人；老医生是先看病人，后看片子”。尽管是笑谈，但也反映出目前临床医生忽视患者的临床表现且不重视理学检查是一种较普遍存在的现象。
1.2 过多地采用手术治疗 为了说话有据，我曾经做了一点调查，在我院门诊影像学报告有明确椎间盘突出者，医生在病历上给出的治疗处方近80%是手术治疗，不管是初次发病者或是体征并不明显者。但临床实践告诉我们，腰椎间盘突出症大多数甚至绝大多数是可以通过非手术治疗好的。我院工作人员患有重度腰椎间盘突出症者不下15人，而接受手术治疗者屈指可数，特别是其中的几位外科医生（包括普外、眼科、妇科等）无一例外地拒绝手术治疗，目前他们有的已年过六旬或退休，但他们也无一例外的仍工作在外科第一线。外科医生自己不愿接受手术，那么当他建议病人手术时是否也应慎重。
1.3过多地应用内置物 近年来由于内固定或内置物的发展，丰富了腰椎间盘突出症手术治疗的方法，合理的内固定可兼顾减压、稳定与椎间高度等问题。但是否每一例单纯髓核摘除术都要行cage置入？用了cage是否还要用内固定？这是值得商榷的问题。有位与我熟悉的朋友请我看过由一位高年骨科医生手术治疗的腰椎间盘突出症患者的片子，虽不了解该患者临床症状体征如何，但从其MRI图片上看,是较单纯的下腰多节段的轻度椎间盘膨出,却采用了广泛椎板切除减压,多节段cage置入及长节段内固定结果症状反而增多，尽管这是个别例子，但不恰当地、过多地应用内置物会带来多方面的负面影响和效果。
2 对腰椎间盘突出症诊治应遵循的原则
2.1 要辩证（征、症）施治 中老年人的下腰椎如经敏感且分辨率高的CT或MRI检查,有椎间盘病理改变是常见的。有了影像学改变，不一定有临床症状或体征，只有影像学改变而没有症状和体征的腰椎间盘突出一般是不需要治疗的。有影像学改变，又有下腰痛，也不一定是腰椎间盘突出症，因为下腰痛的原因很多，它是涉及多科疾病的常见症状，若不仔细检查，认真“辨证”分析，则容易将主要致痛原因忽视而错治。
2.2 要以椎间盘突出的病理改变为基础选择治疗方式 目前治疗腰椎间盘突出症的方法很多，如各种保守治疗（中医、西医的）、各种介入及微创外科治疗、不同方式的开放手术治疗等，它们之间不应相互排斥，而是各有所长，各有其最佳适应证。正确治疗方式的选择要以椎间盘突出的病理改变为基础，明确是椎间盘单纯退变还是椎间盘膨出？如有突出，突出到什么程度？有无钙化？是否合并椎管其它病理改变（如黄韧带肥厚、侧隐窝狭窄）？要根据椎间盘不同病理改变选择不同的治疗方法，即“一把钥匙开一把锁”。那种排斥其它，想用一种方法治疗所有类型的椎间盘突出症的做法是不可取的，也是不科学的。
2.3要以“有限手术”为外科治疗的首选 合理有效的治疗要以准确的诊断为前题，所谓准确的诊断是指治疗前除明确椎间盘病变的部位（左、右）节段（单、多）及病理改变外，更重要的是了解致痛的真正部位，即所谓“责任”部位或“责任”椎间盘，这样才有可能使某些较复杂的腰椎间盘突出症，采用“有限手术”原则而解决患者的病痛。用所谓“彻底”的或“预防性”手术治疗大多数腰椎间盘突出症患者是不适宜的，将手术做得过大不仅给患者增加痛苦及经济负担，更可能带来的是与预期相反的效果。 上述问题不一定找得准，观点也不一定完全正确，愿与同道们商讨。提出问题的初衷是为了改善目前“状况”，“提出问题”只能是“解决问题”的第一步。上述问题的解决有赖于反复深入讨论，相互学习，共同提高，统一认识；有赖于相关专业学会及媒体，在“以人为本”的思想指导下，以社会责任感为己任，做正确的学术导向，更有赖于各单位学术带头人以身作则及言传身教。本人愿与同道们共勉，为进一步提高我国腰椎间盘突出症的诊治水平而努力。（原文刊载于《中国脊柱脊髓杂志》 2004年06期 ）
国外的研究表明，引起腰腿痛的原发病有150多种，而所谓的“腰椎间盘突出症”只是其中的一小部分。临床上患者腰腿痛的原因有可能是比较单纯的，也有可能是多因素的，尤其是老年人腰腿痛多数有几种原发病，有可能是多种疼痛病因的叠加。目前临床常见的误区是，只要患者主诉腰腿痛就不假思索地让患者去做CT或MRI检查，而忽视详细的病史询问与认真的体格检查，其结果就容易导致临床诊断程序简单化。由于“无症状腰椎间盘突出”与腰腿痛原发病多样性的客观存在，这就对腰腿痛原发病的临床诊断提出了有力的挑战。
“无症状腰椎间盘突出”指的是影像学(CT或MRI)上发现有突出的椎间盘，但并未直接导致相应的腰腿痛等临床症状，这种现象在临床上很常见。笔者曾在微博里谈论针刺治疗腰椎间盘突出症，其中一位西医骨科主任医师提出质疑说：“你能把突出的椎间盘扎回去吗？”我反问：“国内外的有关研究发现，无症状腰椎间盘突出在正常人中高达30％～50％，难道这些人你也都给做手术吗？”后来那位骨科主任医师表示，对于腰椎间盘突出症自己还是尽量先让患者保守治疗云云。
因此有学者提出，腰椎间盘突出症从某种意义讲属于部分自限性疾，也就是说绝大多数的“腰椎间盘突出症”在某种程度上可能和“Bell麻痹”（也就是一般所谓的“周围性面瘫”）是一个性质的疾病。据笔者的经验，从针灸治疗角度来说，多数的“腰椎间盘突出症”要比“Bell麻痹”容易治疗。
上海曙光医院东院骨科黄仕荣主任医师认为：“无症状腰椎间盘突出”系指影像学(CT或MRI)上发现有突出的椎间盘，但并未直接导致相应的腰腿痛等临床症状。这种现象在临床比较常见，国内外的有关研究发现，无症状腰椎间盘突出在正常人中高达30％～50％。这说明椎间盘突出不一定都会引起典型的腰腿痛症状，而在中老年人中常见的腰腿痛症状的疼痛根源有很多中，椎间盘突出只约占1/5的比例。那么为什么CT或MRI等影像学检查有椎间盘突出与神经根受压却不引起疼痛症状呢？通过有关研究我们知道，正常神经根具有结缔组织膜保护，其本身具有一定的弹性，对外来压力能够产生一定的弹性避让作用。所以神经根受压时，可无疼痛发生，只有神经根受压超出其本身的弹性避让范围，并出现神经根炎症水肿时，才会引起疼痛。无症状腰椎间盘突出的生理学基础还在于椎管储备容量机制，即突出椎间盘组织椎管内机械占位的可容性和人体对突出椎间盘组织的代偿效应。另外的实验也证实，机械压迫并不直接产生根性神经痛，而根性神经痛主要是由继发炎症水肿所致。没有症状的腰椎间盘突出说明无病，就无须治疗的；而有腰腿痛症状的患者的真正病因是否一定就是突出的椎间盘所致须慎重考虑，并依据诊断程序与腰椎间盘突出症的诊断标准对照进行。“无症状腰椎间盘突出”还包括那些经过非手术疗法治愈的有症状的腰椎间盘突出症患者。一切非手术治疗的最终目的就是设法使有症状的“腰椎间盘突出症”变成无症状“腰椎间盘突出”，而只要这个目标可以达到，在临床上就算是“治愈”，此时突出的椎间盘组织就可以“就地”(突出的髓核组织尚在原位)安静下来，与我们机体相安无事，其身分就从一个动荡不安的对人体造成危害的“坏分子”自然改造成一个安分守己的“良民”。对此，我们不妨称之为“寂静的椎间盘”（silent disc），其实质就是“无症状腰椎间盘突出”。以上事实都说明突出的髓核组织并非完全具有致病性。因此，有学者提出“突出髓核组织无害化”的观点，即人体腰椎内突出的椎间盘髓核组织在某种阶段、某种程度上只要没有导致疼痛等临床症状就是无害的，或有症状的患者经过治疗后疼痛消失也是无害的，多数情况下不必手术摘除而后安。无症状腰椎间盘突出这一常见现象的警示意义主要在于，部分病例经CT、MRI证实有腰椎间盘突出，但有可能却不是引起腰腿痛的真正原因，并可能会局限并误导经治医生的临床思维，从而忽赂了详细的病史采集与体格检查。其实，这种无症状的生理退变在正常人群中很常见，譬如无症状结石、无症状骨刺、无症状脑梗、无症状高血压、无症状动脉粥样硬化等等。
对于腰腿疼痛，用常规的针刺疗法效果较好，但这属于医生的专业范围。平时大家的保健可以在腰腿部寻找疼痛敏感的筋结，重点是阿是穴及环跳、委中、承山等穴位附近，用点穴按摩的方法，将紧张的筋结揉散开，效果是非常好的。病人还可以采用俯卧位，请家人沿着后背督脉和足太阳经筋的走向，两手反复揉按腰骶部，手法要轻柔，如此可以温经通络，缓解筋的痉挛状态。如果疼痛已经发作，那么应该尽量找医生用保守的方法治疗，适当卧床休息。如此，大多数人的腰腿痛是可以治愈的。