『名医经验』朱建贵主任医师治疗眩晕的验案举隅

眩晕为临床常见症状，可出现于各种疾病发展过程中，多见于老年人。眩晕常反复发作，严重者可影响正常工作、生活，甚者出现中风、脱证等危险征兆，故防治眩晕意义重大。朱建贵主任医师治疗眩晕经验丰富、遣方用药独特，兹举随师临证数案如下。
1肝阳上亢化风，肾虚血瘀案
    患者，男性，46岁。初诊：2010年6月19日。主诉：头晕4个月。刻下症：头晕，头发木，心悸，汗出，恶心，时有心烦，睡眠不安，大便可，舌淡暗红、苔薄黄，脉沉细。超声提示：双侧颈动脉粥样硬化。西医诊断：颈动脉粥样硬化、糖尿病、高血压病。中医诊断：眩晕(肝阳上亢化风，肾虚血瘀证)，治则：滋阴潜阳熄风，活血化瘀。处方：天麻15 g、钩藤15 g(后下)、羚羊角粉O．6 g(分冲)、葛根30 g、川牛膝15 g、黄芩12 g、桑寄生15 g、夏枯草15 g、珍珠母30 g(先下)、生石决明30 g(先下)、炒决明子15 g、煅赭石30 g(先下)，地龙12 g，7剂。同时服用阿司匹林，1片／d。6月26日复诊：药后眩晕未发作，恶心消失，睡眠改善，心烦减，大便偏稀，舌体胖舌红、边有齿痕、苔薄黄，脉沉细。上方加荷叶12 g、丹参12 g、桑叶12 g、赤芍15 g，7剂。药后病情稳定。
    按：临床高血压及颈动脉硬化表现为眩晕症状，辨证多属肝阳上亢化风及肾虚血瘀证，故治以滋阴潜阳、熄风降逆兼活血化瘀。初诊时，给予天麻钩藤饮加羚羊角粉、煅代赭石、珍珠母以滋阴潜阳；加葛根升清降浊，地龙熄风，与怀牛膝共用引血下行。复诊时，眩晕已消除。因超声见双侧颈动脉硬化，上方加丹参、赤芍、地龙等增加活血化瘀作用。再配桑叶、荷叶以增强其清热平肝熄风之效。朱主任临证时强调，在血压高情况下，不能盲目用活血化瘀药。待血压稳定、瘀血之征明显时给予活血化瘀药，才能收到理想的疗效。
2痰火上扰，心肾不交案
    患者，男性，83岁，2010年6月19日初诊。主诉：头晕3个月。刻下症：上午头发闷，时有眩晕，心悸，失眠，有焦虑情绪，每夜需服艾司唑仑片3或4片才能入睡，大便不畅，2或3日一行，舌红苔、黄厚腻，脉细弦。西医诊断：脑梗塞、动脉硬化性脑白质萎缩、高血压病。中医诊断：眩晕(痰火上扰，心肾不交证)；治则：交通心肾，化痰泻火。处方：黄连15 g、肉桂1 g、炒枣仁20 g、知母15 g、茯苓15 g、郁金12 g、石菖蒲9 g、生龙齿30 g(先下)、炒栀子12 g、淡豆豉10 g、莲子心9 g、淡竹叶12 g、灯心草3 g、酒大黄10 g(后下)、酒苁蓉20 g、百合18 g，服7剂。6月26日复诊：药后眩晕、头闷好转，焦虑情绪减轻，能坚持看新闻联播，睡眠不实，大便正常，舌红苔、黄厚腻，脉眩滑。继续服上方，加胆南星9 g、制远志12 g、天竺黄15 g，7剂。7月3日三诊：药后头晕好转，仍稍微失眠、身颤、焦虑、大便不畅，隔日一次。舌质暗红、苔黄腻，脉弦。处方：柴胡15 g、黄芩12 g、法半夏9 g、太子参12 g、大枣10 g、甘草9 g、白芍30 g、生龙齿30 g(先下)、生牡蛎30g(先下)，黄连6 g、肉桂l g、炒枣仁20 g、胆南星9 g、郁金12 g、酒大黄12 g(后下)、石菖蒲12g、生姜3片，服7剂 。
    按：患者年老体弱，舌红苔、黄腻，是痰湿化热中阻之象。情绪焦虑，为少阳相火妄动之象，肝失疏泄，胆的决断功能失调，气郁化火挟痰热，上扰神明，故头晕、失眠、焦虑、心悸。病变涉及心、肝、脾三脏。初诊时，边调心肾不交之失眠、心悸，边补肝血、清热豁痰开窍，加上酒大黄、酒苁蓉、百合以泻热通便，荡涤实热，开痰火下行之路。复诊时，继续服前药，但仍苔厚腻，故加上胆南星、制远志、天竺黄清热豁痰利窍、交通心肾。三诊时，在上方基础上，加入柴胡加龙骨牡蛎汤加减以调节少阳之火。服药后，各症基本稳定。本案主要从痰、火论治，调节心肾不交之失眠为治疗头晕的重要环节。
3痰热内蕴，肝阳化风案
    患者，男性，56岁，2010年10月23日初诊。主诉：眩晕、血压不稳定3天。刻下症：眩晕，四肢酸麻乏力，心慌，面部满布黑斑，面色红，久立则肢体不稳，睡眠尚可，白睛赤，精神少，纳可，大便可，舌红、苔黄腻，口唇紫暗，脉弦缓。有长期嗜烟酒习惯。CT提示：腔隙性脑梗塞。西医诊断：腔隙性脑梗塞、高血压病。中医诊断：眩晕(肝阳上亢化风，痰热内蕴证)；治则：潜阳熄风、清热化痰。处方：黄连9 g、法半夏9 g、陈皮12 g、茯苓15 g、甘草9 g、竹茹12 g、炒枳实12 g、石菖蒲9 g、天麻15 g、葛根30 g、羚羊角粉1．2 g(分冲)、夏枯草15 g、川牛膝15 g、黄芩12 g、钩藤15 g(后下)、桑寄生15 g，14剂。11月06日复诊：血压近日平稳[140／86mlTlHg(1 m／nHg=0．133kPa)]，时有头晕，仍有上肢酸胀，久立则下肢酸胀，睡眠可，纳可，舌红、苔黄腻，脉沉弦缓。上方加杜仲15 g、野菊花15 g、生龙齿30 g(先下)、珍珠母30 g(先下)，14剂。11月20日三诊：头晕改善，周身乏力，精神差，大便可，小便多，夜尿3次，舌红、苔黄腻，无口干、口苦，舌红、苔黄腻，脉弦。头晕好转，因舌苔仍黄腻，继续化痰热为主治疗。处方：黄连6 g、法半夏9 g、陈皮12 g、茯苓15 g、甘草9 g、竹茹12 g、炒枳实15 g、胆南星9 g、路路通12g葛根30 g、络石藤15 g、薏苡仁15 g、炒杏仁9 g、白豆蔻6 g(后下)、羚羊角粉0．6 g(分冲)，14剂。12月04日四诊：头晕消失，夜间烧心，膝关节酸，体力渐复，上肢不能用力过久。夜尿2或3次，大便调，舌红、苔黄腻，脉弦滑。嘱忌烟酒。处方：上方加莲子心9 g、淡竹叶12 g、灯心草3 g、川牛膝15g，14剂。12月18日五诊：时有烧心，膝关节酸痛，大便日1次，舌暗红、苔根薄黄，脉弦沉。上方加上吴茱萸2 g、石菖蒲9 g，14剂。继续服药以巩固疗效。
    按：本患者初诊时，用黄连温胆汤合天麻钩藤饮加减以祛痰清热控制眩晕。二诊时，眩晕改善，继服黄连温胆汤加杜仲、野菊花、生龙齿、珍珠母以养阴、泻火、潜阳，并控制血压。三诊时，加化痰祛湿药物以巩固疗效。整个治疗过程以潜阳熄风、化痰浊为主，加上羚羊角粉、野菊花、莲子心助于潜阳熄风，控制血压而提高疗效。最后，方中配伍吴茱萸、石菖蒲温中散寒、化湿开胃。因患者有烟酒等的不良嗜好而恢复较慢。但通过禁烟酒、坚持治疗而达到满意疗效。
4气虚血瘀阻络案
    患者，女性，70岁。2010年11月03日初诊。主诉：经常头晕。刻下症：头晕、头脑不清，脑鸣，时耳鸣，记忆力减退，左侧肢体麻木，大便每日一次，睡眠可，纳少，口干渴，舌暗红裂纹、苔黄少津，脉涩。西医诊断：心脏支架术后，陈旧性脑梗。中医诊断：眩晕(髓海不满，瘀血阻络)；治则：调补气血，活血化瘀通络。处方：生黄芪50 g、丹参15g水蛭粉6质g(分冲)、天麻15 g、葛根30g、荷叶12 g、炒蒺藜9 g、桑寄生15 g、钩藤15 g(后下)、炒决明子15 g、酒大黄9 g(后下)、川牛膝15 g、珍珠母30 g(先下)、生石决明30 g(先下)、羚羊角粉0．6 g(分冲)，14剂。12月04日复诊：头晕好转，胃中泛酸、嗳气，生气后背
痛，大便干，舌红少津、有裂纹、苔黄薄少，脉沉细涩。处方：生地黄18 g、玄参20 g、麦冬20 g、炒决明子15 g、酒大黄9 g(后下)、生黄芪50 g、酒黄精15 g、当归15 g、川芎15 g、赤芍15 g、丹参15 g、葛根30 g、牛膝15 g、黄连6 g、吴茱萸2 g、郁金12 g、佛手12 g、水蛭粉6 g(分冲)。服药后，病情稳定，继续祛瘀、补阴，使元气上升以充髓海，并佐以和胃之品。
    按：患者年老脏腑阴阳衰弱，上气不足，脑络瘀阻，故脑不清、耳鸣。初诊时，益气活血、养阴熄风潜阳，用大量黄芪补气，与活血药配伍可促进循环，且防止活血化瘀通络药耗伤正气。再配荷叶、葛根使清阳上升，则九窍通利，耳聪目明。二诊时，头晕好转，故去掉熄风潜阳药，增加活血化瘀之品。据大便干、舌脉象表现有阴虚之候，故加入补阴药，疏通大便，助浊阴下降，清阳上升。
5感受外邪，胆火上扰案
    患者，男性，38岁。2010年10月16日初诊。主诉：两周前感冒时出现发热、全身疼痛、乏力，伴头闷、偶尔头晕，两颊有僵硬感。感冒好转后，仍有头部烦闷。刻下症：偶有头晕，胸闷，四肢肌肉有跳动感，两颊偶有僵硬感。舌和手腕不自主颤抖，情绪焦虑，反复耳痒两年，睡眠差，大便正常，舌红、苔黄腻，脉沉细。血压120／80 Inln Hg。西医诊断：焦虑症(植物神经功能紊乱)中医诊断：眩晕(胆火上扰化风)。治则：清热平肝、化痰镇惊。处方：柴胡15 g、黄芩12 g、法半夏9 g、甘草9 g、大枣10 g、白芍20g、炒枳实15 g、生龙齿30g(先下)、生牡蛎30 g(先下)、郁金12 g、石菖蒲9 g、龙胆草9 g，5剂。服2剂后，头晕、烦闷感、耳痒、睡眠均好转，焦虑情绪消失。继服余下3剂以巩固疗效。
    按：患者工作压力大，长期处于紧张环境，精神焦虑，致气机不畅，少阳郁火，上扰清窍。且初秋风大寒冷时外感，从太阳入少阳，内扰胆火，循经上扰头目。患者来诊时，感冒已消失，但少阳肝胆之风火仍在，故用柴胡加龙骨牡蛎汤加减以和解少阳、祛少阳之风火。本方原用于外感热病，为《伤寒论》小柴胡汤变化加减而来，有清热平肝、化痰镇惊之功效，符合本案的病机特点。
6阴虚内热，痰火上扰，气血不和案
    患者，女性，49岁，2012年8月27日初诊。主诉：头晕3天。患者两天前突发眩晕，外院诊为脑供血不足。刻下症：眩晕，头麻、手指麻，易困乏，大便秘结，多汗，心烦，易生气，平素月经不调，每月行经数次。舌质暗红、苔薄黄，脉细。有颈椎病史。西医诊断：脑供血不足，植物神经功能紊乱，颈椎病。中医诊断：眩晕(阴虚内热，痰火上扰，气血不和)。治则：滋阴润燥、泻火化痰、调和气血。处方：知母15 g、黄柏12 g、生地黄18 g、玄参20 g、麦冬15 g、决明子20 g、天麻15 g、葛根30 g、浮小麦30 g、大枣10 g、甘草9 g、百合18 g、苏梗15g香附12 g、当归15 g、丹参15 g、五味子12 g，7剂。8月27日复诊：服药后头晕已不明显，头麻、手麻减轻，大便日行2次，汗出、心烦不明显。舌质暗红、苔薄黄，脉弦细。在滋阴润燥基础上，加清肝化痰类之僵蚕12 g、羚羊角粉0．6 g，继服7剂。
    按：患者门诊就诊时心情急躁，焦虑不安，情绪不稳，与其正处于更年期气机紊乱有关，属阴虚内热之候，故处方主要用滋润类药物如生地黄、玄参、麦冬以滋润肠腑，佐以苏梗、香附、当归、丹参等调和气血、稳定情绪，二诊时加用僵蚕、羚羊角粉使痰火散去，则头晕、头手麻木自退。
7痰瘀互结，肝阳上亢化风案
    患者，女性，80岁，9月29日初诊。家属代诉：患者2012年8月23日，因眩晕2天入院。既往有冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压病、双耳鸣、听力下降病史。体温36．3~C、心率74次／min、呼吸18次／min，血压190／100millHg(1 toniHg=0．133 kPa)，双肺呼吸音粗，可闻及干哕音。心电图提示：窦性心律、缺血性ST-T改变。神经科查体无明显异常。颅脑CT提示：脑梗塞。通过治疗头晕消失，于2012年9月3日出院。近日，头晕复发。刻下症：头晕头痛、远视晕甚，血压不稳，失眠，胃胀，大便五或六日一行，入睡难，夜里咳嗽。中医诊断：眩晕(肝阳上亢化风、痰瘀互结)；西医诊断：高血压病、冠心病、脑血管病。治则：潜阳化风，活血化瘀通络祛痰。处方：天麻15 g、葛根30 g、桑寄生15 g、钩藤15 g(后下)、羚羊角粉0．6 g(分冲)、益母草15 g、白蒺藜9 g、川牛膝15 g、玳瑁粉6 g(分冲)，琥珀粉3 g(分冲)、珍珠母粉0．6 g(分冲)，地龙12 g、水蛭粉6 g(分冲)，决明子20g、酒大黄15 g(后下)，生白术20 g、肉苁蓉20 g，14剂。10月13日患者亲自就诊，头晕已不明显，大便不畅，1或2日一行，失眠、入睡困难，胃脘胀，后枕部不适，舌质暗红、苔黄腻，脉沉细。处方：前方酒大黄减至10 g、加胆南星9 g、炒莱菔子12 g、生薏苡仁15 g，14剂而愈。
    按：患者痰瘀互结，清阳不升，肝阳化风引起头晕头痛。朱主任常强调老年人通便的重要性，通便是调节中焦气机运行的重要条件，又是排出痰、瘀、毒等的重要通道。故本方用天麻钩藤饮加减治疗肝阳上亢引起的头晕头痛，配以决明子、酒大黄、生白术、肉苁蓉疏通肠道；地龙、水蛭消瘀活血。二诊时患者头晕已不明显，大便改善。加上健脾化痰的胆南星、炒莱菔子、生薏米可防治头晕头痛复发，巩固疗效。
8胆胃不和，痰热上扰案
    患者，女性，56岁，2012年6月9日就诊。主诉：经常头晕，伴右侧耳鸣、听力下降，外院诊断为梅尼埃病。刻下：偶有头晕，恶心，大便可，纳可，睡眠可，头项强痛，舌暗红、苔薄黄，脉细。中医诊断：眩晕(胆胃不和，痰热上扰hZ)；治则：理气化痰，清胆和胃。处方：黄连6 g、法半夏9 g、陈皮12 g、茯苓15 g、甘草9 g、竹茹12 g、炒枳实15 g、葛根30 g、天麻15 g、川牛膝15 g、蔓荆子15 g、羚羊角粉0．6 g(冲)、柏子仁15 g、决明子15g，14剂。药后诸症消除。
    按：痰热上扰清窍，故头晕伴耳鸣；痰热内阻，胃气上逆，故恶心。给予黄连温胆汤加减治疗梅尼埃病引起的头晕，取其理气化痰、清胆和胃之效，使痰热得清，头晕自除。加上天麻、葛根、蔓荆子等以消除头晕。柏子仁、决明子诱导痰热从大便而去。
9结语
    眩晕在临床多种复杂疾病的发展过程中皆可出现。治病时，应将辨症、辨证、辨病三者有机结合起来，确定病位、病性、病势。因为老年人体衰、脏腑阴阳衰弱，五脏日损，故眩晕的发生率高。患者发作时多处在正气虚惫不振的情况下，邪正夹杂，多病相兼，虚实夹杂，旧病与新病混杂，故应抓住主症及主要矛盾，辨明标本先后，才能取得理想效果。老年人中，眩晕虚者多、实者少，如肝肾不足、脾虚气弱、气血两虚头晕等，肝阳上亢证虽为实证，往往伴肝肾阴虚。此外，青年人的眩晕主要是风、痰、火上扰所致，大部分是植物神经功能紊乱引起的神经性病变，故临证时，应注意避免盲目使用补药治疗这类眩晕。只有情绪紊乱、饮食不节等导致痰、湿、火内阻的头晕属于实证，其特点有眩晕程度较急而重，伴有头目胀痛、胸脘满闷、恶心呕吐、焦虑、不思饮食、身重、苔黄腻、脉滑等痰湿之象 ，易于鉴别。朱主任认为，眩晕主要以风、火、痰、瘀、虚为核心病机，病位多在肝、脾、肾。临证时，在辨证基础上，需灵活配伍常用中药，才能取得理想疗效。
    总之，眩晕虽虚证多，大部分是虚实夹杂，故应考虑标本兼治。临证时要谨记《素问·标本病传论》：“知标本者，万举万当，不知标本，是谓妄行之训。

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