尿血
尿血 可另查血证
(概述)
尿血，又名溺血、溲血。是指小便中混有血液或伴有血块，排尿无疼痛为特征的一种病症。随出血量多少不同，小便可呈淡红色、鲜红色、茶褐色或伴血块夹杂而下。
西医学称尿血为血尿。凡是尿液内含有超过正常数量的红细胞(离心尿沉渣镜检红细胞>3个／高倍视野)均称为血尿。根据尿中含血量的多少，分为肉眼血尿和镜检血尿；按尿中红细胞的来源分肾小球性血尿和非肾小球性血尿；按血尿有无伴随症状分为症状性血尿和无症状性血尿。
古代中医所讲的尿血是指肉眼血尿，而现代中医则将镜下血尿包括在内，且多属无症状性血尿的范畴。
尿血是儿科临床常见的一个症状，可发于任何年龄和季节，见于多种疾病的过程中，其中98％见于泌尿系疾病，尤其多见于各种类型的肾小球肾炎、泌尿系感染、泌尿系各类损伤及畸形、泌尿系结石、特发性高钙尿症等。此外，肾结核、泌尿系肿瘤、药物性肾损害以及全身性疾病如：过敏性紫癜、系统性红斑狼疮、流行性出血热、钩端螺旋体病等所引起的血尿，只要是无痛性的，均属本病的范畴。
尿血早在《内经》即有记载，称之为“溺血”、“溲血”，如《素问．气厥论》云：“胞移热于膀胱，则癃，溺血”，《灵枢．热病》说：“热病七日八日，脉微小，病者溲血”，并阐述了热邪及情志太过在尿血发病中的意义。提出尿血为肾和膀胱之病变，与心和小肠亦有密切关系。此后《金匮要略》、《诸病源候论》、《备急千金要方》、《景岳全书》、《血证论》等书对尿血病因病机、辨证治法及相应的方剂均不断有所充实和完善，发展至今，在临床上仍有重要的指导意义。
西医学对小儿尿血之病因、病理及诊断的研究较为深入，但仍存在相当数量的不明原因的尿血(亦称单纯性血尿)，对此类尿血的治疗迄今尚无满意疗法。
中医对不同病因、不同病理类型尿血之辨证论治规律的研究日渐深入，尤其对各种类型的肾小球肾炎尿血的辨证论治积累了丰富经验，临床实践证明确有一定疗效。目前，尿血的传统辨证与辨病相结合，宏观与微观相结合的研究正在深化，在实验研究方面，对不同中医证型进行了尿相位差镜检、血液流变学指标以及肾脏病理类型的研究；临床方面，以多种疗法治疗小儿尿血时有报道，从而增加了尿血的治疗手段。为提高诊断与治疗水平提供了基础。
(病因病理）
一、病因
多种病因可引起尿血，常见的有外感、正虚及邪恋等三类因素。
1．外感病因 外感风热、湿毒均可致邪热伤及膀胱血络而发生尿血．
(1)风热犯肺 风热之邪入侵，首先侵犯肺卫，肺失宣降，不能通调水道，热邪下迫膀胱，灼伤脉络而致尿血。
(2)湿热蕴结 平素过食肥甘辛热之品，脾胃失运，积湿生热，湿热互结，下注膀胱，伤及脉络发为尿血。
(3)疮毒内侵 外感疮毒之邪，由表入里，侵犯营血，迫血妄行，伤及膀胱脉络，引起尿血。
现代研究表明：感染是引起肾小球血尿的最常见病因及加重因素。如急性感染后肾炎与多种细菌(尤其链球菌)及病毒等引起的呼吸道感染、皮肤感染等密切相关；肾结核引起的血尿与结核杆菌感染有关；IgA肾病反复血尿型的血尿发作也与呼吸道及肠道粘膜的感染呈明显相关性；过敏性紫癜肾炎的血尿常与感染过敏有关。由此也证实了中医所认为的感受外邪与引起尿血的关系。
2．正虚病因 人体血液的正常运行，有赖于脏腑、气血功能的正常与协调。当各种致病因素致脏腑、气血功能失调，则血液不能正常运行脉中，溢于脉络之外，由膀胱排出而发生尿血。
(1)阴虚火旺 小儿素体阴虚或热病之后耗伤津液，损及肾阴；过服助阳药物致肾阴亏耗；尿血失血日久，伤及肾阴；或劳伤于肾，损伤精血等，均可因肾阴亏虚，水不济火，相火妄动，灼伤脉络，故致尿血。
(2)气不摄血 脾胃为后天之本，气血生化之源，若患儿素体脾虚；或饮食不节，损伤脾胃，均可使脾失健运，中气不足，统摄无权，血不归经，下渗水道，血随尿出。
(3)气阴两虚 久病不愈，或尿血迁延，必累及肾而耗伤肾之气阴。肾气亏虚，固摄无力，封藏失司，致精血下泄难止；肾阴亏虚，阴虚火旺，迫血妄行，络伤血溢，而致尿血，且日久不愈．
3．邪恋因素
(1)邪热留恋 若感受外邪，失治误治；或肾虚生热，湿热互结；或久病未愈，正气虚弱，复感风热、湿毒之邪，均可损伤脉络而致尿血反复不愈。
(2)瘀血内阻 跌仆损伤，手术之后，或邪热未清早用固涩，或久病伤络，均可使脉络壅滞，滞久为瘀，瘀血结于下焦，络破血溢，渗入膀胱而成尿血。
现代大量研究及临床实践证明：反复感染和高凝，常是慢性尿路感染、慢性肾小球疾病血尿迁延不愈的重要病因。
二、病理
1．病变脏腑主要在肾与膀胱 尿血的病变脏腑虽与五脏皆有关系，但主要在肾与膀胱．因肾与膀胱同属下焦，互为表里，无论外感、正虚或邪恋，其共同的病理变化均为肾与膀胱脉络受伤。《金匮要略．五脏风寒积聚病》谓：“热在下焦者则尿血。”《景岳全书．杂证谟．血证》指出：“凡溺血证，其所出之由有三：盖从溺孔出者二，从精孔出者一也。”“溺孔之血其来近者，出自膀胱，其来远者……必自精宫血海而出……”说明下焦肾与膀胱脉络损伤，致血不归经，溢于水道，是形成尿血的基本机理。
2．病理因素为热、瘀、虚 尿血的发生与热邪的关系最为密切，其有实热与虚热之分。外感尿血，无论风热、湿热、疮毒，均伤于太阳，传入阳明，结于下焦，迫血妄行，导致尿血，其多为实热；而阴虚火旺，气阴两伤，虚火迫血妄行致尿血者则为虚热。正如《证治汇补．溺血>>指出：“是溺血未有不本于热者，但有各脏虚实之不同耳。”可见，热邪是尿血发生的关键因素。
瘀血阻滞是导致尿血反复发作或久治不愈的重要因素。在各种病因引起尿血后，出血必致留瘀，瘀血不散，血不归经，进一步损伤下焦脉络，而造成尿血反复不愈。在尿血病程中，出血与瘀血常同时并存，瘀血既是尿血的致病因素，也是尿血后形成的病理产物。
虚也是导致尿血发生及病程迁延的又一因素。因正气虚，既易感受外邪，亦易使湿热邪气留恋，又易致气血失调，气滞血瘀，从而形成热、瘀、虚互为因果的病理状态。正如《证治汇补。溺血》指出：“或肺气有伤……或脾经湿热……或肝伤血枯……或思虚劳心，或劳力伤脾……，俱使热乘下焦，血随火溢。”
4．病情演变辨虚实 尿血因病因、体质之不同，病程各异，病情演变亦有虚实之分。凡尿血起病急速，病程短，尿色鲜红，伴恶寒发热、口苦咽干、舌红苔黄、脉数有力，多属实证。
若起病缓，或病程长，或时作时止，伴尿色淡红，潮热盗汗，面红口干，舌红苔少，脉细数；或面色萎黄，倦怠乏力，舌淡红，苔薄白，脉细弱者，则多为虚证。治疗较实证困难。 ，
实证若迁延误治，则可由实转虚，或虚证过程中，复感外邪，均可致虚实夹杂之证。
(诊断与鉴别诊断)
一、诊断要点
凡新鲜清晨中段离心尿红细胞≥3个／高倍视野(HPF)，或红细胞计数≥800／ml；12小时尿沉渣红细胞计数(Addis计数)>50万，均可诊断为血尿。根据血尿的外观颜色，可分为肉眼血尿和镜下血尿。
1．肉眼血尿：出血量超过lml／L，可呈肉眼血尿，一般为洗肉水样。尿为酸性时，可呈咖啡色、红棕色或茶色；尿为碱性时呈鲜红色。肉眼血尿多有泌尿系统疾病。
2。镜下血尿：尿液外观正常，但显微镜检查达血尿标准。引起血尿的病因复杂、涉及的病种范围很广，因此，诊断的关键环节是确定肾小球性和非肾小球性血尿。临床可选择尿三杯试验、尿红细胞形态、尿红细胞平均容积(MCV)、尿沉渣红细胞管型、尿蛋白、尿免疫球蛋白颗粒管型、尿钙、尿细菌培养、尿脱落细胞学等多项检查以确立病因诊断。必要时应做双肾、输尿管、膀胱B超、腹部平片。静脉肾盂造影、膀胱镜、CT以及血清免疫学检查(如抗核抗体、抗双链DNA抗体、血清补体、抗基底膜抗体、免疫球蛋白水平等)以助诊断。若能确诊为肾性血尿，可酌情行肾活检病理诊断。
此外，在小儿血尿的诊断中，应注意IgA肾病(反复血尿型)、紫癜性肾炎、特发性高尿钙症、良性家族性血尿(肾小球薄基底膜病)等引起的血尿。
二、鉴别诊断
1．血淋 血淋与尿血均以小便出血为主症，血淋同时伴小便滴沥涩痛或疼痛难忍；而尿血则多无疼痛，或仅有轻度胀痛感。两者鉴别要点在于疼痛的有无。正如《丹溪心法．溺血》指出：“溺血，痛者为淋，不痛者为尿血。”
2．石淋 又称砂淋，为淋证之一。石淋和尿血均有小便出血，但石淋尿中常夹有砂石，且小便艰涩或刺痛，或排尿突然中断，或见小腹拘急或腰腹绞痛，尿出砂石则痛止。
3．外伤尿血 因跌打或器械检查引起血络受伤所致尿血，一般外伤治愈，血尿即停，较少复发。
(辨证论治)
一、证候辨别
1.辨别虚实 尿血的辨证以虚实为关键。小儿尿血以实证为多．实证尿血以发病急、病程短、尿色鲜红为共有特点，据病史及其全身症状又有风热犯肺、热结膀胱、热毒迫血之不同。风热犯肺多由外感所诱发，临床以先见风热表证，继见尿血为特点，热结膀胱则伴尿急、尿频、小腹作胀；热毒迫血多以皮肤疮毒或皮肤紫癜为诱因，临床以发热、口渴喜饮，烦躁为特征。
虚证尿血以起病缓或病程长、尿色淡红为共同特点。据全身症状又有阴虚、气虚及气阴两虚之不同。阴虚以咽干咽红、手足心热、低热盗汗等为主；气虚以面色萎黄、乏力纳呆、便溏等为主；气阴两虚则既有自汗、易感冒等气虚证，又兼盗汗、咽干咽红、手足心热等阴虚证，随病情不同，气、阴之虚常各有偏颇。
此外，在虚证过程中，常兼有邪热留恋或瘀血内阻，从而形成正虚邪恋，虚中夹实之证。
2．辨识尿血部位 根据小便时出血的先后，对初步判断出血的部位，有一定参考价值。如小便一开始见血，但逐渐清晰，即先血后溲者，多为尿道出血；终末尿血，即先溲后血者，多为膀胱出血；如小便从始至终为血尿者，则多为肾脏出血。
二、治疗原则
尿血的治疗宜分虚实，实证尿血以祛邪为主，在疏风清热、清热利湿、泻火解毒的基础上佐以凉血止血；虚证尿血则以扶正为主，在养阴、益气，或气阴双补的基础上，应分别配合凉血止血、摄血止血之法．对虚中夹实之证，则应扶正祛邪兼顾，在养阴、益气、气阴双补的基础上，注意配合清热、化瘀、止血之法。
三、分证论治
1．实证尿血
(1)风热犯肺
证候表现 起病前常有风热感冒史．症见发热恶寒，咳嗽，咽红咽痛，乳蛾肿大，继见尿血，舌红，苔薄白或薄黄，脉浮数。
辨证要点 本证多见于急性肾小球肾炎或IgA肾病(反复血尿型)．可为肉眼血尿，也可为镜下血尿，临床以伴风热表证为特点。
治法主方 疏风宣肺，清热止血。银翘散加减。
方药运用 常用药：金银花、连翘、白茅根、大小蓟、鲜芦根、生地、黄芩、甘草等．发热加生石膏、葛根；咽喉肿痛加山豆根、牛蒡子、板蓝根；咳嗽加桑白皮、鱼腥草；血尿明显加旱莲草、仙鹤草。
(2)热结膀胱
证候表现 起病突然，小便短赤，多有尿急、尿频，或发热口干、腰酸腰痛、少腹作胀、大便秘结，舌红苔黄腻，脉弦数．
辨证要点 此证多见于急性尿路感染。临床以起病急、小便短赤、尿急、尿频或伴发热、舌红苔黄腻等湿热蕴结下焦证候为特点。
治法主方 清热利湿，凉血止血。八正散加减。
方药运用 常用药：木通、车前草、篇蓄、生山栀、生地、滑石、生大黄、黄连、黄柏、土茯苓、甘草梢等．尿血量多加地榆、丹皮、旱莲草、蒲黄、琥珀，凉血止血而不留瘀；尿中有砂石或频数短少加金钱草、石韦、海金砂、鸡内金，以清利排石；小腹胀
痛加延胡索、川楝子以理气止痛。
(3)热毒迫血
证候表现 发热恶寒，口渴喜饮，烦躁头痛或有皮肤疮毒，尿色鲜红，或伴皮肤紫癜，便血，舌红苔黄，脉弦数。
辨证要点 本证多见于皮肤疮毒引起的急性肾炎及过敏性紫癜等引起的尿血．临床以尿色鲜红，伴发热口渴、烦躁、皮肤疮毒，或伴多种急性出血等热毒炽盛证候为特点．
治法主方 泻火解毒，凉血止血。黄连解毒汤合犀角地黄汤加减。
方药运用 常用药：黄连、黄芩、黄柏、栀子、丹皮、赤芍、生地、紫草、水牛角等。发热口渴喜饮加生石膏、知母、玄参以清热生津；烦躁头痛加夏枯草、钩藤，以泻火潜阳；尿血量多加白茅根、琥珀、大小蓟以清热凉血止血；尿血夹有瘀血块或血丝，加丹参、血竭、参三七以化瘀止血；便血加侧柏炭、地榆炭等．
本证若属皮肤疮毒而致者，可用五味消毒饮加减(蒲公英、紫花地丁、野菊花、丹皮、车前草、大小蓟、白茅根等)。
2．虚证尿血
(1)阴虚火旺
证候表现 尿血屡发，色鲜红或淡红，咽干咽红，手足心热，或有低热、颧红、盗汗，舌红苔少，脉细数。
辨证要点 本证多见于急性肾炎恢复期，或慢性肾小球疾病(隐匿性肾炎、IgA肾病、紫癜性肾炎等)反复发作或迁延不愈病例。临床以血尿反复，伴咽干咽红、手足心热、舌红少苔等阴虚内热证为特点。
治法主方 滋阴降火，凉血止血。知柏地黄丸加减。
方药运用 常用药：生地、丹皮、山萸肉、泽泻、山药、茯苓、知母、黄柏、旱莲草、蒲黄、小蓟等。咽干咽红加玄参、麦冬、山豆根；低热颧红盗汗加地骨皮、银柴胡、鳖甲以滋阴清热；腰膝酸软加桑寄生、川断以滋补肾阴。
(2)气不摄血
证候表现 久病尿血，色淡红，面色萎黄，体倦乏力，气短声低，纳呆便溏，或兼齿衄、肌衄，舌淡，脉虚弱。
辨证要点 本证多见于慢性肾小球疾病、凝血异常等引起的尿血。临床以镜下血尿日久不愈，伴面色萎黄，体倦乏力，纳呆便溏等脾气虚弱证候为特征。
治法主方 补脾摄血。补中益气汤合归脾汤加减．
方药运用 常用药：生黄芪、党参、当归、柴胡、升麻、茯苓、陈皮、白术、甘草、炒蒲黄、仙鹤草等。纳少便溏加山药、苍术、薏苡仁以健脾燥湿止泻，血虚加四物汤(熟地、白芍、当归、川芎)以补血；尿血量多加藕节炭、煅龙牡、阿胶以收涩止血。
(3)气阴两虚
证候表现 尿血日．久，尿色鲜红或淡红，神疲乏力伴自汗，易感冒，时有低热盗汗，咽干咽红，手足心热，脉细。
辨证要点 本证可见于多种肾小球疾病的恢复期或慢性期。临床以尿血反复不愈，自汗，易感冒，伴咽干咽红，手足心热等气阴两伤证候为特点。
治法主方 益气养阴，凉血止血。生脉散合二至丸加减。
方药运用 常用药：党参、麦冬、五味子、女贞子、旱莲草、茜草、小蓟、丹皮、栀子、白茅根等．自汗易感冒加玉屏风散(黄芪、防风、白术)益气固表，低热盗汗加地骨皮、青蒿、煅牡蛎；咽干咽红加玄参、射干、牛蒡子养阴清热利咽。
3．邪恋尿血
(1)邪热留恋
证候表现 常见少量血尿迁延不愈，形体尚实，舌红苔黄或黄腻，脉细。
辨证要点 本证多见于急性肾炎恢复期、隐匿性肾炎、单纯型血尿等。镜下红细胞常在(+)左右，面红，纳可，自感无明显临床症状。
治法主方 清热凉血．小蓟饮子加减。
方药运用 常用药：生地、大小蓟、旱莲草、白茅根、藕节炭、丹皮、女贞子、荠菜花等。
(2)瘀血内阻
证候表现 尿色紫暗成块，或鲜血与血丝或瘀块相兼，尿血反复不愈，伴少腹刺痛拒按，或可触及包块，或时有低热，舌质暗或有瘀斑瘀点，苔薄，脉沉涩。
辨证要点 本证多有外伤跌仆，或久病不愈史。临床以尿血夹有血块，腹痛拒按或有包块，及舌暗有瘀点瘀斑为特点。 ．
治法主方 行滞化瘀，活血止血。血府逐瘀汤加减。
方药运用 常用药：桃仁、红花、赤芍、当归、生地、川牛膝、柴胡、枳壳、甘草等。尿血量多加紫草、茜草根、琥珀、参三七，外伤所致可用云南白药以化瘀止血；瘀血郁久化热而有发热，可加黄连、栀子、丹皮。
(其它疗法)
一、中药成药 ．
1。银翘解毒丸 用于风热犯肺尿血。
2．十灰散(丸) 用于热毒迫血兼瘀血之尿血。
3．八正合剂 用于热结膀胱之尿血。
4．荷叶丸 用于实证各型尿血。
5。知柏地黄丸 用于阴虚火旺尿血．
6。二至丸 用于阴虚尿血。
7．归脾丸 用于气虚尿血。
8。血府逐瘀丸 用于瘀血内阻尿血。
二、单方验方
1．白茅根汤 白茅根30~60g，水煎当茶服。用于各型尿血。
2。止血方 白茅根12g，炒栀子15g，小蓟6g，水煎服，每日3次。用于实证各型尿血。
3．地榆汤 地榆15g，生地20g，白茅根30g，水煎服。用于实证尿血。
4。荠菜汤 荠菜30—60g，水煎服．适用于阴虚尿血。
5．刘寄奴为末，每次2—3g，清茶调服，每日2次。用于各型有瘀证之尿血。
6．竹叶代茶饮 车前草15g，竹叶心lOg，麦冬6g，煎汤代茶饮。用于热结膀胱之尿血。
三、针灸疗法 ．
1。体针 取血海、三阴交、关元、中极、气海、肾俞等，实证尿血用泻法，虚证尿血用补法。
2．耳针 尿血伴有结石者，取肾、输尿管、膀胱、交感、神门，经电脉冲耳穴治疗，再用王不留行籽贴压耳穴，使结石出而尿血止。
四、西医疗法
血尿的病因复杂，涉及的病种较多，其治疗主要需针对病因进行．
(预防护理)
一、预防
1．加强锻炼9增强体质，防止外邪侵入．
2．节制饮食，避免过食辛辣肥甘之品．
3．注意卫生，勿坐卧湿地，勤换内裤，保持尿道口清洁。
4。及时治疗感冒、疮疖、紫癜等疾患。 ．
5．避免不必要的导尿及泌尿道创伤性检查，以减少血尿发生。
二、护理
1．尿血患者应注意休息，避免剧烈活动，尿血量大者应卧床休息。
2．宜清淡饮食，忌食辛辣燥热之品。
3。过敏体质者，忌食虾、蟹、鱼之类。
4．尿血时注意观察尿色深浅变化及有无血块，并记录尿量情况。
5．肉眼血尿期间，应注意心理护理，消除患儿对疾病的恐惧感，避免情绪激动。
(文献摘录）
《金匮要略．五脏风寒积聚病》：。热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通。”
《诸病源候论。小儿杂病诸候．尿血候》：“血性得寒则凝涩，得热则流散，而心主于血，小儿心脏有热，乘于血，血渗于小肠，故尿血也。”
《丹溪心法．溺血》：“大抵小便出血……痛者谓之淋，不痛谓之溺血。”
《景岳全书．杂证漠．血证》：“凡溺血证，其所出之由有三，盖从溺孔出者二，从精孔出者一也。溺孔之血，其来近者，出自膀胱。……其来远者，出自小肠。……精道之血，必自精宫血海而出于命门。”
《类证治裁。溺血论治》：“溺血与血淋异，痛为血淋，出精窍，不痛为溺血，出溺窍。……如肺肾阴虚、口干腰酸，六味丸合生脉散。小肠火盛，血渗膀胱，导赤散。肝火脉洪，不能藏血，龙胆草汤加减；胆火溺血，头痛眩晕，当归饮；溺血日久，肾液虚涸，六味阿胶饮。”
《医宗金鉴。幼科心法要诀。失血门》：“溺血多缘精窍病，尿血分出茎或疼，牛膝四物汤调治，急宜煎服效从容。”
(现代研究)
一、药效学研究 ．
目前以血尿为主的肾脏及其他疾病的动物模型，除IgA肾病外，国内尚未见有报道。
天津中医学院报道，采用口服牛血清白蛋白(BSA)与葡萄球菌肠毒素B(SEB)复
合感染的方法，建立了以镜下血尿为特征的小鼠实验IgA肾病改进模型，并用清热利湿、活血止血中药治疗该模型，结果表明，此类中药能减轻该模型的镜下血尿。
二、临床研究
1。证型与客观指标相关性研究 探求尿血各证型的客观指标变化，寻找宏观辨证与微观变化之间的关系，已成为当前临床研究的重要课题。谢氏报道，对54例无症状血尿患者辨证分型后，进行了尿红细胞形态相位差显微镜检及血液流变学检测，结果表明：脾虚型和肾虚型以变形红细胞血尿居多，其血液流变学改变较明显，原发病多属慢性肾小球疾病；热盛型和虚火型尿红细胞形态多属均一型或混合型，其血液流变学改变不明显，原发病以非肾小球疾病为多。
2．辨证论治 辨证论治是中医治疗尿血的基本方法．由于尿血的病因复杂，各家所观察的病种有异，故分型、立法、组方亦有区别。王烈对小儿单纯性血尿分发作期、缓解期、恢复期进行辨证治疗，发作期以解毒化瘀，佐以凉血止血为法，用二蓟饮子(大蓟、小蓟、紫荆皮、紫珠草、白鲜皮、白薇、旱莲草、凤眼草)，若症见头痛加菊花、川芎；咽痛加重楼；腹痛加玄胡；腰痛加牛膝；偏热加黄芩；偏寒加桂枝；偏虚加黄芪。缓解期以益气养血为主，佐用解毒化瘀之法，方用：黄芪、当归、白薇、旱莲草、阿胶、小蓟、丹参。恢复期用扶肾固本之法，佐以益气养血，拟扶肾固本汤：黄芪、何首乌、女贞子、黑芝麻、熟地、太子参、阿胶。其观察治疗1l例均获愈。刘慕松对无症状性血尿按肾小球性血尿和非肾小球性血尿分别进行辨证论治。其将肾小球性血尿分3个型：①肺肾阴虚，湿热内蕴(多见于隐匿性肾炎和慢性肾炎)：治以滋养肺肾，清利湿热，用养阴清肺汤加减(生地、麦冬、玄参、丹皮、知母、白薇、连翘、黄芩、石韦、小蓟、旱莲草)；②心肾阴虚，湿热留恋(多见于急性肾炎)：治以滋阴补肾、清心利湿泻热，用二至丸合导赤散加味(女贞子、旱莲草、生地、木通、淡竹叶、莲子心、石韦、白茅根、益母草、甘草)；③瘀热伤络型(多见于紫癜性肾炎及隐匿性肾炎)：治以清络凉血，化瘀解毒，用清络饮与清营汤合方加减(忍冬藤、丝瓜络、荷叶、淡竹叶、连翘、生地、玄参、丹皮、紫草、黄芩、红花、赤芍、石韦、白茅根、小蓟)；非肾小球血尿分2个型：①心与小肠火迫血妄行．：治以清心泻火，利湿止血，用导赤散合萆薢分清饮(生地、木通、黄连、萆藓、益智仁、石菖蒲、茵陈、黄柏、知母、焦山栀、丹皮、血余炭)；②脾肾阴虚、血失固摄：治以补肾健脾益气、固摄止血，用归脾汤加杜仲、藕节、川断炭、阿胶珠。
血尿是IgA肾病最常见的症状之一，李少川对本病辨证用药有独到之处，认为本病以脾虚为本，湿热、瘀血为标，总属本虚标实、虚实夹杂之证。其治疗分3型：①湿热偏盛、热结下焦，当先清利湿热、凉血止血，以导赤散合小蓟饮子化裁为主，常用药物有生地、小蓟、白茅根、滑石、甘草、竹叶、炒山栀、木通、藕节等，随证加减，继少佐柴胡、枳壳、陈皮、清半夏等，以健脾理气、调和气机；②脾气偏虚、瘀血内阻，治以疏肝和脾，柔养和营，用逍遥散化裁，常用药物有当归、白芍、炒山栀、丹皮、半夏、柴胡、茯苓、白术、薄荷、甘草、升麻、知母、黄柏等；⑧体弱易感、镜检血尿残留不已者，治以疏解清化、调和脾胃，用天保采薇汤化裁，常用药物有陈皮、半夏、茯苓、厚朴、扁豆、羌活、独活、柴胡、前胡、葛根、升麻、枳壳、藿香、川芎、赤芍等。经多年临床验证，按以上辨证用药治疗IgA肾病之尿血，有较好疗效。南京中医学院将IgA肾病辨证分为11个型，对本病治疗有一定指导意义。(1)风热犯肺证：治以疏风清热，选银翘散加生地、小蓟、白茅根；(2)心火下移证：治以清心导赤，选导赤散加减，重用生地30—60g；(3)肝火内炽证：治以清泻肝火，方选加味逍遥散；(4)血热妄行证：治以清热凉血，方选小蓟饮子加减；(5)脾虚湿热证：治以健脾利湿，方选参苓白术散或自拟健脾清利方(太子参、茯苓、薏苡仁、白术、生甘草、石韦、赤小豆)；(6)气血双亏证：治以补气养血，方选归脾汤加减；(7)气阴两虚证：以补气养血，方选自拟补气养阴汤(太子参、黄精、麦冬、生地、怀山药、玄参、茯苓、丹皮、泽泻、百合、甘草)加减；(8)气虚血瘀证：以补气活血，方选补阳还五汤或桃红四物汤加参芪；(9)阴虚血瘀证：治以养阴活血，方选六味地黄汤合四物汤加减，或用自拟扶正通络方(当归、赤芍、白芍、熟地、太子参、益母草、琥珀粉、三七粉)加减；(10)肾虚夹毒证：治以补肾解毒，方选知柏地黄丸合二至丸加减，或用自拟补肾解毒方(生地、山萸肉、淮山药、旱莲草、黄柏、知母、板蓝根)加减；(11)肾虚精亏证：治以补肾益精，方选无比山药丸(巴戟天、菟丝子、肉苁蓉、山萸肉、杜仲、熟地、牛膝、泽泻、茯神、赤石脂)加减。(63
3。辨病治疗 近年来，治疗尿血有不少以辨病治疗，一法为主的研究报道，概括分析有下列几种。
(1)清热凉血法 此法在儿科最为常用，其适用于尿血的实证各型。赵益人报告用马鞭草合剂(马鞭草30—60g、生地榆30g、红枣5枚)治疗血尿3l例，有效率达87。1％。王琦拟五草汤(鱼腥草、茜草、益母草、白花蛇舌草、车前草)、柴芩二丁汤(柴胡、黄芩、蒲公英、紫花地丁、半枝莲)治疗急性尿道炎、膀胱炎、急性肾炎、急慢性肾盂肾炎所致血尿，疗效甚佳，能较快控制血尿，消除尿路刺激症状。”，廖周俊报告用红龙汤(红龙须40g，地榆炭、槐花炭、大蓟、白茅根、山药各30g)治疗血尿45例，结果：显效30例，有效12例，无效3例。
(2)滋肾清利法 时振声等认为慢性肾炎血尿，其病位多在肾，病性以阴虚者为多，或因素伴阴虚复感外邪，或久病伤阴，耗伤肾阴，劳而诱发，故认为：滋肾清利法为治本之法，拟“滋肾化瘀清利汤”以滋肾化瘀清利同用，体现了标本结合的治法，其药物组成：女贞子、旱莲草、白花蛇舌草、生侧柏、马鞭草、大小蓟、益母草、白茅根、石韦。用该方观察治疗以血尿为主要表现的IgA肾病患儿25例，结果：完全缓解工O例，显著缓解8例，好转4例，无效3例，总有效率为88％，明显优于西药对照组。
(3)益气健脾法 镜下血尿日久，临床辨证属气不摄血者，宜用健脾益气法。沙建飞报道用补中益气汤加减(生黄芪30g，生白术15g，党参20g。升麻、柴胡各6g，当归10g，仙鹤草、车前草、凤尾草、白茅根各30g)，治疗无痛性血尿32例，结果：痊愈25例，好转5例，无效2例，总有效率94％。
(4)活血化瘀法 时振声认为肾炎出现血尿，必有瘀血，如瘀血征象不突出者，在原有治方中加凉血化瘀药，即可使血尿消失，不必使用炭类止血，以免留瘀为患。若瘀血征象明显者则需活血化瘀治之。血瘀偏阴虚者用血府逐瘀汤加减(柴胡、枳实、赤芍、甘草、当归、川芎、生地、桃仁、红花、牛膝、生侧柏、马鞭草、益母草、白茅根)；血瘀偏寒者，可用桂枝茯苓丸加味(桂枝、茯苓、赤芍、丹皮、桃仁、炮姜、阿胶珠、刘寄奴、党参、白术)。”时氏还认为：肾炎顽固性血尿患者，不能见血止血，应遵循“久漏易通”的原则，采用凉血活血祛瘀之品。郑琼莉等报告，采用盐酸川芎嗪注射液320mg+10％葡萄糖250ml，每日静滴1次，20天为1疗程，共治疗2个疗程，治疗肾性血尿67例，结果：完全缓解22例，部分缓解26例，总缓解串为71．64％。血尿程度愈明显，疗效愈显著；且第1个疗程无效者，第2疗程亦很难奏效。
此外，高荫槐等报告，用中药成药云南白药治疗d,JL急性肾炎血尿工2例，每次0．5g，每日2次(按体重计算用量，每日35~70mg／kg bw，平均每日50mg／kg bw，疗程7一10天。结果：10例血尿转阴，2例无明显改善。
三、存在问题与展望
尿血的中医治疗，虽有不少宝贵经验，但肾性血尿仍是临床工作中的一个难题。目前有关尿血的实验研究甚少。要提高尿血的诊断及治疗水平，必须结合现代科学技术、宏
观与微观相结合，同时要注意对病因、病位、病性及其与证候类型、治法方药的关系、规律进行研究，必须善于发现问题、总结规律，认真筛选有效方药，从一点一滴做起，才可能使血尿的临床研究有所突破。
可另查血证