骶髂关节 MRI 如何诊断早期强直性脊柱炎？

No.1

骶髂关节解剖特点

骶髂关节（SIJ）是身体最稳定的关节之一，支持躯干的重量，属于微动滑膜关节，由骶骨和髂骨的耳状面构成，关节面凹凸不平，彼此结合十分紧密

骶髂关节外形变异很大，有耳状、C 形或钝角形

耳状面前宽后窄，表面凹凸不平

骶骨耳状面位于第 1-3 骶椎椎体外侧，关节面朝向后方

髂骨耳状面位于髂骨后部的内侧面，关节面朝向前内方

骶髂关节由滑膜关节部和韧带连接部组成

滑膜部—耳状面所在部位，表面软骨覆盖，软骨边缘有滑膜，位于骶髂关节间隙前下 1/2-2/3

韧带部—位于骶粗隆和髂粗隆之间，位于骶髂关 节间隙后上 1/3

滑膜部关节软骨：

• 骶骨表面：透明软骨

• 髂骨表面：透明和纤维软骨混合覆盖

• 软骨厚度：骶骨：髂骨 = 3:1

韧带：骶髂骨间韧带（骶髂关节韧带部）；骶髂前韧带 ；骶髂后韧带  ；  髂腰韧带；骶结节韧带 ；骶棘韧带

No.2

骶髂关节的 MRI 检查方法

仰卧位

体部线圈

横断面、斜冠状面

成像序列：T1WI 、T2WI、 T2WI-fs、DWI、T1WI C（可选）

No.3

早期 AS 骶髂关节炎病理特点

强直性脊柱炎（AS）是成人常见的一种血清阴性脊柱关节病，主要侵犯骶髂关节、脊柱关节等；病因和发病机理不明；多见于青年男性，男女比例约为 5:1。

AS 首先侵犯滑膜，其次是骨髓，而后是软骨；早期病理标志为骶髂关节炎；晚期出现关节囊的纤维化、韧带的钙化、及关节骨性强直

以往：附着点炎

新论断：滑膜炎及关节旁骨髓炎

在疾病发展过程中，可出现滑膜炎、滑膜缺失、关节旁骨髓炎其骨旁骨质破坏，软骨表面破坏、软骨深部破坏、附着点炎、滑膜关节纤维化、骨桥形成等

目前：软骨下骨髓水肿 /骨炎是早期骶髂关节炎的特异性改变

纤维软骨是免疫应答攻击主要部位，因此骶髂关节炎最先变现在髂骨关节面

No.4

早期 AS 骶髂关节炎 MRI 表现

X 线：敏感性低、不可或缺，有改变时即为中后期

CT：有相对高的敏感性，对细微征象较 X 线确定，对Ⅰ～Ⅲ级 SIJ 炎诊断较 X 线敏感一个级别

MRI：

• 放射学Ⅱ级前的早期骶髂关节炎

• 中晚期的结构性改变

• 鉴别急慢性病变

• AS 的急、慢性脊柱炎症

• 避免了射线损伤，尤其适于妇女和儿童

早期 AS 骶髂关节炎 MRI 特征：

• 活动性炎症病变（早期改变）

• 结构性破坏（慢性改变）

活动性炎症病变（早期改变）表现：

• 骨髓水肿（骨炎）

• 滑膜炎

• 关节囊炎，附着点炎

骨髓水肿（骨炎）：

• 局限小片状、弥漫性、大片状

• T2-fs、DWI 呈高信号

• T1WI 呈低信号

• 为活动性骶髂关节炎的征象

• 位于关节旁，可伴骨侵蚀

滑膜炎：

• 骶髂关节的滑膜部于 T1 C fs 呈高信号

• 于 T2WI 上无特异性

• 若不伴骨髓水肿单独出现，无法诊断骶髂关节炎

关节囊炎：

• 与滑膜炎信号特点相同

• 可累及前后关节囊

• 可沿骨表面扩展

附着点炎：

• 以往认为为 AS 骶髂关节病变的特征性病理表现

• 于 T2WI、T1 C 呈高信号

• 可伴骨髓和/或软组织信号异常

CASE 1

14Y/M   右髋痛 4 个月，HLA-B27( )

CASE 2

15Y/M   双髋痛 4 个月，HLA-B27( )

结构性破坏（慢性改变）：

• 软骨下骨质硬化

• 骨质侵蚀

• 骨髓脂肪沉积

• 关节强直

软骨下骨硬化：

• T1WI、T2WI 呈低信号

骨质侵蚀：

• 原有低信号的关节两侧皮质信号增高

骨髓脂肪沉积：

• T1WI、T2WI 呈高信号

• T2-fs 呈低信号

骨性强直：

T1WI 可见关节融合

强直性脊柱炎骶髂关节病变的影像学分级：

根据 1984 年修订的纽约标准将骶髂关节炎分为 5 级

• 0 级：正常

• Ⅰ级：可疑, 骨性关节面毛糙, 有小囊变区, 骨小梁紊乱、增粗, 见轻度骶髂关节炎

• Ⅱ级：双侧骶髂关节面出现局限性侵蚀及硬化, 关节间隙不存在明显改变, 可呈对称性或非对称性, 轻度骶髂关节炎

• Ⅲ级：与Ⅱ级病变相似, 但关节间隙发生改变, 可有增宽或狭窄, 腰椎在前后与侧屈方向活动受限, 有明显异常, 中度或进展性骶髂关节炎

• Ⅳ级：Ⅲ级病变基础上, 有严重异常或完全性关节强直

正常（0 级）

15Y/M，腰痛 1 月余，HLA-B27( )

强直性脊柱炎（Ⅰ级）

26Y/M，双髋痛 4 月余，HLA-B27( )

强直性脊柱炎（Ⅱ级）

32Y/M，双髋痛 1 月余，HLA-B27( )

强直性脊柱炎（Ⅲ级）

32Y/M，腰痛 3 年，HLA-B27( )

强直性脊柱炎（ Ⅳ级）

MRI 表现与临床及实验室检查的相关性：

• 无明显相关性，但可以肯定的是骨髓水肿与病变   活动性有关

• 临床有明显症状和体征，但与 MRI 表现不相对应时，可能与骨髓水肿和软骨侵蚀以外来源的疼痛有关

• 在 SIJ MRI 表现异常患者中，HLA-B27 阳性者较 HLA-B27 阴性者多且病情严重

No.5

鉴别诊断

• 退行性骨关节病

• 致密性骨炎

• 结核

• 其他 SpA：Psoriasis arthritis Inflammatory bowel disease Reiter syndrome

• 类风湿性关节炎

No.6

小结

强直性脊柱炎是一种慢性、进行性、炎症性病变，主要侵犯中轴骨及关节，SIJ 炎为早期改变。

MRI 在 AS 诊断中的作用不容忽视，尤其对于早期骶髂关节炎有其他影像学检查无法比拟的优势。

目前认为典型的骶髂关节炎 MRI 表现是诊断早期强直性脊柱炎的主要依据，且病变区骨髓水肿范围越大，病损越严重；异常对比增强越明显，病变越活动

作者 | 影像super超

内容策划 | 小雪球、彭龙

题图 | 作者提供

插图来源 | 作者提供