中医治疗子宫肌瘤的经验与妙招

导读：今天学习杨家林先生治疗子宫肌瘤的经验，及治疗过程中的一些疑难点与解决方案。1活血化瘀、软坚散结是治疗子宫肌瘤的主要方法子宫肌瘤，属中医“癥积”范畴，“瘀血内停”是其主要病机，治疗子宫肌瘤一是用活血化瘀、软坚散结的方药消散肌瘤，二是照顾兼证，固护元气。消散肌瘤的治疗通常根据病因、患者体质、虚实寒热采用不同的方法，常用的如温经散寒，活血化瘀（方如桂枝茯苓丸、温经汤、少腹逐瘀汤等）；疏肝行滞，活血化瘀（逍遥散合失笑散、血府逐瘀汤）；祛痰燥湿，活血化瘀（开郁二陈汤、加味导痰汤等）；养阴清热，活血化瘀（犀角地黄汤、大黄牡丹皮汤）；健脾益气，活血化瘀（补中益气汤加味）；软坚散结，活血化瘀（如海藻玉壶汤、橘荔散结丸）；及专攻瘀血的活络效灵丹、大黄䗪虫丸等。有以辨证论治分型治疗的；有以专方专药一方到底的；也有经方治疗的；有的分经期、非经期软坚扶正各有侧重的；更有采用内外合治、内服、灌肠、冲阴、外敷、贴脐配合针灸、二氧化碳激光穴位照射等综合治疗的。方法虽多，各有所长，归纳之，仍以活血化瘀、软坚散结，佐以益气养阴扶正为治疗子宫肌瘤的主要方法。照顾兼证的治疗主要针对子宫出血及腹痛，常选用不同的止血药，但仍以化瘀止血药首选，如炒蒲黄、茜草、三七、血余炭、益母草等。血热的加清热凉血止血药，如炒贯众、旱莲草、生地、炒地榆、炒槐花、大小蓟、侧柏叶、黄芩、山栀；气虚的加益气药以益气摄血，如党参、黄芪、太子参等；血寒的加温经止血药，如炮姜炭、炒艾叶、乌药、补骨脂、桂枝、吴茱萸等，但不宜过早使用收涩止血药或炭类止血药以防留瘀。腹痛主要用活血镇痛药，如元胡、乳没、当归、川芎、鸡血藤、丹参、五灵脂及行气止痛的香附、木香、姜黄、槟榔、枳壳等。扶正培本则根据体质，或健脾和胃，或补肾益精，或益气养阴，根据个人习惯灵活加减，可选四君、异功、六君、寿胎、八珍、五子、左归、六味等以收“养正积自除”之效。2活血化瘀药的用药体会通常把活血化瘀药分成和血、活血、破血三大类。一、养血和血类：活血作用较缓和并兼有养血补血作用，如当归、川芎、赤芍、丹参、鸡血藤、三七等，代表方如四物汤。二、活血化瘀类：活血作用较和血类强，如桃仁、红花、泽兰、蒲黄、五灵脂、花蕊石、血竭、苏木、刘寄奴、益母草、川牛膝、山楂等，代表方如桃红四物汤、血府逐瘀汤。三、破血逐瘀类：活血作用峻猛，破瘀力强，如三棱、莪术、水蛭、地鳖虫、虻虫、穿山甲、大黄等，代表方如大黄䗪虫丸。中国中医科学院西苑医院对34种传统活血化瘀药的药理作用进行了比较研究。以血液流变性、心肌细胞耗氧量、离体心脏灌流、急性脑缺血等多项指标测试，和血类药144项次实验中有效项次为17.4%，活血类药480项次实验中有效项次是26.5%，破血类药192项次中有效项次为56.3%，表明破血类药作用最强，活血类次之，和血类作用较弱。此项试验为我们治疗子宫肌瘤选择药物提供了实验依据，也印证了我们临床应用破血类药大黄䗪虫丸治疗子宫肌瘤疗效优于活血类药桂枝茯苓丸的机理。3视兼证的治疗，注意病程中的因果转化子宫肌瘤因瘀停胞中，新血不得归经，导致月经过多，或崩或漏，失血日久，伤阴耗气，阴血不足，虚火内生，热迫血行；气虚不能摄血，均可加重出血，而气虚运血无力，血行迟滞；阴虚内热，消灼津液又可重复致瘀，使瘀结日甚日坚，如此因果交织，恶性循环造成沉疴痼疾难治之证，使治疗更加棘手。因此要重视对子宫出血的处理，根据辨证，在化瘀止血的同时，佐以益气、滋阴、凉血或温经、健脾、补肾等不同方法减少失血，打破恶性循环的怪圈。此外，子宫肌瘤病程较长，瘀血凝结日久，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，宜用攻破，中期受病渐久，邪气较深，正气较弱，宜攻补兼施，若久病不愈，邪气侵凌，正气消残，宜以扶正为主，待正气渐复再议攻伐。4经期是否暂停消癥经期血海由盈溢而空虚，冲任气血处于急剧变化时期，血室开放，外邪易于乘虚入侵，此时继续消癥不仅有动血之虞，且易伤残正气，因此不少医家主张经期不宜消癥，暂停攻伐以固护气血。但亦有医者认为，趁经期血室开放，气血流行之际采用因势利导的方法，即乘阴道出血之势，排除胞宫滞留的瘀血，一旦瘀血排除则血可止。如用三棱、莪术破血行气、消癥止痛，使瘀血随经血排除，以达消癥散结的目的。经临床使用，不仅无经量过多之虑，反使经量渐减，最后趋于正常。个人的体会是不必硬性规定经期不宜消癥，有的患者每次行经时间长达半月之久，停用消癥之剂过久，反而影响疗效。如经期出血量多势急时则可暂停攻伐二三日，血量减少后消癥药不必禁忌，但投无妨。5对临近绝经期子宫肌瘤的处理据报道患子宫肌瘤的妇女，其绝经年龄比健康妇女要推迟3~5年，由于迟迟不能绝经，子宫异常出血症状得不到控制，子宫及肌瘤都不能尽快萎缩。对这类患者的治疗应促使尽快绝经，断其经水促使肌瘤自消。各地老中医的经验值得借鉴，如上海蔡小荪老师多选用苦参、寒水石、夏枯草平肝清热，消瘤防癌；朱南孙老师喜用紫草、白花蛇舌草（或水线草）、生牡蛎、夏枯草等消瘤断经，经水断则瘤自缩。个人经验可用知柏地黄汤合失笑散加夏枯草、薏苡仁清泻相火、化瘀缩瘤，促使经水自断。6如何进一歩提高疗效，缩短疗程目前中医药治疗子宫肌瘤的报道虽多，疗效差异亦大，显愈率从40%~80%不等，多数报道尚限于临床经验总结，无统一的诊疗标准，大多缺乏对照，因而治疗效果难以令人信服。近年完成的中药新药研究，观察病例近千例，消瘤的显愈率约20%~40%，如何进一步提高疗效，缩短疗程是今后努力的方向。一、早发现、早防治子宫肌瘤的发生是一个渐进的过程，不少肌瘤患者早期因无症状而被忽视。因此对30岁以上妇女，特别是出现月经量多或经血淋漓应考虑有子宫肌瘤的可能，故应定期（至少半年到一年一次）进行妇科检査及B超检査，一旦发现患有肌瘤要及时治疗、定期随访。使肌瘤在发生的早期或瘤体不大时及时治疗则效果会较好。二、用中西医不同的思路寻找突破点西医认为子宫肌瘤是卵巢激素依赖性肿瘤，特别与长期持续的髙雌激素刺激有关。因此在治疗子宫肌瘤时选用既有活血化瘀、软坚散结作用，又能对抗雌激素的药物可望提高疗效。组方时以中医理论为指导，参考现代药理研究结论，已知的如紫草、莪术等可以考虑，有报道紫草可清热凉血，且能对抗促性腺激素的释放。子宫肌瘤属妇科良性肿瘤，药理研究证实一些具有抗肿瘤作用的中药如半枝莲、白花蛇舌草、龙葵、大黄、莪术、海藻、夏枯草、水蛭、鳖甲、山慈菇等也可考虑组入方中。三、中西医结合扬长避短，优势互补，防治子宫肌瘤对浆膜下子宫肌瘤或单个较大的壁间肌瘤可采用肌瘤剔除术，保留子宫。但手术的不彻底性及高复发率是其缺点，术后采用中医药治疗以控制或延缓复发的进程。对肌瘤较大但不愿手术的患者，可先用西药缩小肌瘤，但西药引起的副作用及停药后的反弹可用中药对症处理。中医认为子宫肌瘤属“癥积”范畴，瘀血内停是其主要病机，临床研究中亦发现肌瘤患者的血黏度明显高于健康妇女，因此选用活血化瘀药，改善血液高黏、高聚、高凝状态亦有助于提高疗效，其中破血类药应首选。四、重视虫类药的开发利用希冀在虫类药中寻找疗效更佳的抗肿瘤新药。子宫肌瘤属痼疾顽症，对久病入络者仅以草木金石之药难以通幽消积，应加入味咸性窜之虫类药，虫类药以其蠕动之性，飞灵走窜，且搜剔络中瘀血，具化瘀消癥作用。清代著名医家尤在泾谓“虫以动其瘀”。虫类药活血逐瘀、搜风通络、消癥散结的作用一直受到瞩目，已知如蚂蚁、蜜蜂及蜂房、蟾酥等治疗某些疑难怪症已收到奇效。虫类药使用剂量小、作用强、疗效显著而专一，有很大的开发潜力，它们属于活血化瘀药中的破血类。如水蛭，张锡纯在《医学衷中参西录》中对之推崇备至，谓水蛭：“味咸、色黑、气腐，以其味咸故善入血分，为其原为嗜血之物，故善破血；为其气腐，其气血与瘀血相感召，不与新血相感召，故破瘀血而不伤新血；且其色黑下趋，又善破冲任中之瘀，盖其破瘀血者乃此物之良能，非其性之猛烈也……凡破血之药多伤气分，唯水蛭味咸专入血分，于气分丝毫无损。”水蛭属活血破血之品，主要含水蛭素，有抗凝作用，使体内瘀血分解消散。对虫类药如能进一步开发研究，有望研制出疗效更佳的消瘤新药。五、发挥中医药整体优势，调理脏腑气血，增强机体自然防御能力中医学认为人是一个有机的整体，局部器官的病变与全身气血失调，脏腑功能失常有关。“邪之所凑，其气必虚”，“正气存内，邪不可干”，采用辨证论治的方法，调畅气血、调理脏腑、调固冲任，辅以补肾健脾、疏肝理气、益气养阴、补血活血等方法，进行全身调理，有助于控制疾病的发生发展。临床观察中发现，肌瘤患者NK细胞活性低于健康妇女水平，用中药治疗后NK细胞活性有所提高。又有研究发现，子宫肌瘤病机为肾虚血瘀，木为肾虚，标为瘀血，用补肾活血法治疗肌瘤可以提高疗效。这些研究均提示我们可以在扶正培本上下工夫。前人有“养正除积”之法，整体功能正常，气血畅旺，自然防御功能增强，自无疾病困扰。