【外科学总结】肿瘤
肿瘤
第一节 概论
是机体中正常细胞在不同的始动与促进因素长期作用下，所产生的增生与异常分化所形成的新生物。60%为消化系统癌症。
病因
1.化学因素
烷化剂(肺癌、造血器官肿瘤)；多环芳香类化合物(皮肤癌、肺癌)；氨基偶氮类(膀胱癌、肝癌)；亚硝胺类(食管癌、肝癌、胃癌)；真菌毒素(肝癌、肾胃肠腺癌)。
2.物理因素
射线(皮肤癌、白血病、骨肉瘤、甲状腺肿瘤)；紫外线(皮肤癌)；滑石粉(胃癌)；深层创伤(皮肤鳞癌)。
3.生物因素
EB病毒(鼻咽癌、淋巴瘤)；单纯疱疹病毒、乳头瘤病毒(宫颈癌)；C型RNA病毒(白血病、霍奇金病)；HBV(肝癌)；HP(胃癌)。
4.▲机体因素
遗传、内分泌、免疫因素。
病理
1.恶心肿瘤的发生发展过程
癌前期、原位癌、浸润癌。
2.肿瘤细胞的增值
癌基因与抑癌基因平衡打破。
3.肿瘤细胞的分化
表现在，核酸增多；酶的改变；糖原减少。
4.▲转移
（1）直接蔓延；
（2）淋巴道转移(多数)；
（3）种植性转移；
（5）血道转移(肉瘤多见)。
5.免疫学机制
免疫耐受
缺乏MHC分子；自身免疫缺陷；免疫抑制因子。
▲临床表现
一．局部表现
1.肿块
浅表明显，伴扩张静脉；深部可出现脏器受压、器官梗阻。
2.疼痛
膨胀性生长(包膜牵拉)、破溃、神经受压；空腔脏器痉挛性绞痛。
3.溃疡
体表、胃肠道肿瘤；恶性者呈菜花状，有恶臭及血性分泌物。
4.出血
体表或与体外相交通的肿瘤，发生破溃、血管破裂。
5.梗阻
空腔脏器。
6.浸润与转移
良性肿瘤多有包膜，因完全切除；恶性肿瘤多为浸润性，应扩大切除。
二．全身症状
早期均无症状或仅有非特异性；恶病质为恶性肿瘤的晚期全身共同表现。
诊断
一．▲病史
年龄(儿童多见胚胎性肿瘤、白血病，青少年多肉瘤)；病程；癌前病变(乙肝与肝癌、EB感染与鼻咽癌、乳头瘤病毒感染与宫颈癌、萎缩性胃炎慢性胃溃疡胃息肉与胃癌、黏膜白斑与乳头状瘤、肠道腺瘤样息肉与大肠癌)；家族史。
二．体检
肿块部位；性状(大小、外形、硬度、温度、活动度)；区域性淋巴结。
三．实验室检查
1.血尿粪常规
胃癌贫血及黑便；白血病血象少；大肠癌粘液便；多发性骨髓瘤有本周氏蛋白；恶性肿瘤ESR加快。
2.肿瘤标志物
AFP与肝癌；CEA与肠胃腺癌；PSA与前列腺癌或增生；CGH与滋养层细胞肿瘤。用于无症状人群筛查，对原发灶不明的转移灶病例诊断，临床分期，治疗监测。
3.影像学
X平扫(肺、骨、乳腺)；造影(食管、肠、胃)；CT(颅内、实质性脏器、淋巴结)；超声(肝胆胰脾、颅脑、子宫、卵巢、囊性)；放射性核素现象；MRI。
4.内镜
空腔脏器，并同时进行细胞、组织活检。
5.病理检查
①临床细胞学检查：自然脱落(胸水、腹水、尿、阴道分泌物)；黏膜细胞(食管拉网、胃粘膜洗脱液、宫颈刮片)；细针穿刺。
②病理组织学检查(术后)。
肿瘤分期
▲TNM分期：T原发肿瘤。N淋巴结。M远处转移。
预防
一级预防：减少癌症发生率。
二级预防：降低癌症死亡率。
三级预防：诊断与治疗后的康复，提高生存质量，减轻痛苦，延长生命。
★治疗
一．手术治疗
原则
不切割原则、整块切除原则、无瘤原则。良性及临界性肿瘤必须整块切除包括包膜；★恶性肿瘤：Ⅰ期以手术治疗为主；Ⅱ期局部治疗为主，原发肿瘤切除或放疗，全身放疗；Ⅲ期采用综合治疗，术前及术后放化疗；Ⅳ期全身治疗为主，局部对症治疗。
1.根治手术
包括原发癌所在的器官的部分或全部，连同周围正常组织及区域淋巴结。E：乳腺癌切除全部乳腺、腋下、锁骨下淋巴结、胸大肌、胸小肌及附近软组织。来自肌肉的肿瘤将涉及起点到止点的全部肌群切除，恶性程度高行截肢或关节离断术。
2.扩大根治术
根治基础上加附近器官、区域淋巴结。
3.对症或姑息手术
手术解除、减轻症状。
4.其他
激光手术切割(头面部，出血少)；超声切割(颅内、肝叶)；冷冻(脑、血管瘤)。
二．化疗
目前单独使用可治愈：绒毛膜上皮癌、睾丸精原细胞癌、Burkitt淋巴瘤、急性淋巴细胞白血病。长期缓解：颗粒细胞白血病、霍奇金病、肾母细胞瘤、乳癌。
1.药物分类
①细胞毒素类：烷化剂，作用于DNA、RNA、酶。环磷酰胺、氮芥。
②抗代谢药：氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、巯嘌呤、阿糖胞苷；
③抗生素：放线菌素D、丝裂霉素、博来霉素、阿霉素。
④生物碱：干扰纺锤体生成，长春新碱、鬼臼毒素。
⑤激素：tamoxifen、黄体酮、甲状腺素。
⑥顺铂。
2.作用分类
①细胞周期非特异性：氮芥类、抗生素；
②细胞周期特异性：用于增殖期，抗代谢药物；
③时相特异性：S期—阿糖胞苷、羟基脲，M期—生物碱。
3.疗程
中剂量多用：1~2次/W，4~5W为一疗程。
4.副反应
骨髓移植：WBC、PLT减少；消化道反应；毛发脱落；血尿；免疫力降低。
5.分子靶向治疗
单抗；上皮生长因子抗体。
三．放疗
1.高敏感性
淋巴造血系统肿瘤、性腺肿瘤、多发性骨髓瘤、肾母细胞瘤。
2.中度敏感
鳞状上皮癌，基底细胞癌，宫颈鳞癌，鼻咽癌，乳癌，食管癌，肺癌。
3.低敏感性
胃肠道腺癌，软组织肉瘤，骨肉瘤。
副作用：骨髓移植；皮肤黏膜改变；胃肠道反应。
四．其他
免疫支持；基因治疗；中药治疗
