术中即时扩张在急诊皮肤软组织缺损修复中的应用(全文)
[摘要]目的:探索术中即时扩张技术在急诊皮肤软组织缺损修复中应用的可行性。方法:笔者对86例急诊皮肤软组织缺损(缺损面积在3cm×4cm～12cm×8cm)的患者,采取该技术进行术中即时扩张,一期修复皮肤软组织缺损。 结果:本组86例患者,应用该技术均一次性达到了修复目的,术后随访6个月～3年,所有患者局部皮肤色泽及厚薄与周围正常皮肤一致,瘢痕不明显。结论:术中即时扩张技术可以运用于皮肤软组织缺损的修复。它是一种简单、安全而行之有效的治疗方法,可以运用于临床,尤其在基层医院。
[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455(2010)01-0023-03
Clinical application of immediate intraoperative expansion technique in repairing the acute skin and soft tissuedefects
CAI Mao-ji,YIN Fei,YU Jia-ping,WANG Yi
(Department of Plastic Surgery,the 98th Hospital of People'Liberation Army,Huzhou 313000,Jiangsu,China)
Abstract:ObjectiveTo explore the expansion of intraoperative real-time technology in the emergency department skin and soft tissue defects in the use of feasibility.MethodsWe have 86 cases of acute skin and soft tissue defects,defect area of 3cm × 4cm～12cm × 8cm between the patient and take the technology to conduct real-time intraoperative expansion, a repair of skin and soft tissue defect.Results86 patients,using this technology have reached a fixed one-time purpose,patients were followed up 6 months to 3 years, all patients local skin color and thickness consistent with the surrounding normal skin,scarring is not obvious.ConclusionIntraoperative real-time expansion of technology can be applied to skin and soft tissue defects. It is a simple, safe and effective treatment can be applied to clinical,especially in the primary hospital.
Key words:skin soft tissue expansion; defect;repair
皮肤软组织的缺损,是临床上经常遇到的问题。如何解决皮肤软组织的缺损,是目前临床医生经常探讨的话题。对于部队,在未来战争状态下,皮肤软组织缺损的急救治疗,尤其显得重要,也是未来战争必须面临的科题。它一方面要求治疗时间要尽量短,另一方面要求修复后局部组织外形及功能尽量接近正常[1-2]。我科从1998年6月至2009年6月,共收治了86例因外伤或车祸致身体部分皮肤软组织缺损的病人,我们模似战争状态,进行了急救治疗,取得了较好的效果,现报道如下。
1临床资料
本组86例患者,均为我科住院病人。男性62例,女性24例,年龄在12～62岁之间,平均34.4岁。外伤26例,车祸60例。面部缺损28例,上肢32例,下肢26例。皮肤缺损范围在3cm×4cm～12cm×8cm之间。正规扩张器埋置83例,简易扩张器即避孕套替代3例。所置扩张器数量一般为1～2只,1例因缺损创面大,12cm×8cm,遂置入3只扩张器,有一侧放置2只。
2手术方法
所有患者术前常规进行体格检查,排除合并伤或先进行合并伤处理,再对创面进行彻底清创消毒。精确测量出缺损创面的大小,按每缺损1cm×1cm大小皮肤注水3～5ml计算选择扩张器,通过缺损创缘置入于皮下浅筋膜层。缺损创面较大者置入2只或3只扩张器,创面给予临时缝合固定。伤口张力太大或根本无法直接缝合者,创面给予无菌纱布覆盖填塞,并相对拉拢缝合固定,以防止注水时扩张器从伤口膨出。注水过程按注水-间歇-再注水的方式。首次注水至局部皮肤呈现苍白为至,15min后回抽少许液体,至局部皮肤转为红润,5min后再次注水,且超过放出的液体量,使局部再次苍白。以后每次放水及注水时间逐渐延长5min,方法同前。经过反复多次,直至额外增加的皮肤组织量达到覆盖缺损创面为止。最后取出扩张器,将额外增加的皮肤转移覆盖缺损创面,一期修复缺损。为了能在基层医院推广,笔者运用避孕套代替扩张器3例,也得到了同样的效果。由于后者不存在扩张器形态和大小的选择,使用方便,且能节省费用。
3结果
本组86例患者,手术均Ⅰ期愈合,无1例皮瓣坏死,局部无感染,愈合后瘢痕均不明显,随访6个月～3年,效果良好。
4典型病例
4.1 病例1,男性,21岁,外伤致额部皮肤软组织缺损,缺损面积3cm×4cm大小。由于患者年轻,局部皮肤较紧,创面无法直接缝合,考虑皮下广泛剥离缝合后眼外形改变明显,遂征求患者同意后,给予局部皮下潜行分离,埋置100ml扩张器一只,即刻向扩张器内注入生理盐水50ml,扩张30min后抽出液体30ml,皮肤立即变红润,10min后再次向扩张器内注水50ml,半小时后取后扩张器,并设计皮瓣,局部转移修复创面,术后7天拆线,伤口缝合好,随访6个月,局部皮肤平整,色泽及质地与周围正常皮肤一致,瘢痕不明显。图1。
4.2 病例2,女性,18岁,因车祸到颞部发际内部分头皮缺损,缺损面积为4cm×7cm。在当地医院换药一周后入院。入科后立即在局麻下行创面彻底清创,并在头顶部埋置180ml扩张器一只,即刻向扩张器内注入生理盐水80ml,扩张50min后抽出液体30ml,10min后向扩张器内注水80ml,1h后再次回抽40ml,15min后再次向扩张器内注水80ml,扩张1h后取出扩张器,并将扩张的头皮向缺损部旋转推进,覆盖创面,皮下及皮肤分层缝合固定,术后10天拆线,伤口愈合好。术后随访半年,无脱发,伤口愈合好,瘢痕不明显,患者本人及家属非常满意。图2。
5讨论
5.1 皮肤软组织损伤的治疗方法目前虽然很多[3],如植皮、皮瓣转移或常规埋置扩张器进行扩张,但各有不足。植皮虽然方便,但局部皮肤色泽、质地及厚薄与周围正常皮肤不同,而且瘢痕较明显。皮瓣转移虽然达到受伤部位局部外形改善,但又导致其它部位皮肤软组织缺损,其它部位常常还需要植皮覆盖,根本问题没有解决。传统扩张器埋置手术 [4-7],患者住院时间长,手术费用高,需两次手术。如何缩短患者住院时间,降低手术费用,并能达到受伤部位外形美观自然,一直是临床医生探讨的问题,尤其是整形美容外科医生。
5.2 笔者采用术中即时扩张技术[8-9],基本解决了皮肤软组织缺损问题。通过临床应用总结认为该技术有以下几点优点:①对于缺损创面较大,无法直接缝合或直接缝合张力很大者,我们即时利用该技术,进行局部正常皮肤软组织的扩张,获得额外皮肤量,这样可以获得在无张力下直接缝合的理想效果,一次性修复了皮肤软组织缺损,无需二次或多次手术;②即刻扩张后的皮肤可用来修复邻近缺损,其色泽、质地、厚度与缺损部位相似,血运好,有感觉,不需植皮,不额外产生或增加供区瘢痕,手术操作简单易行。但术中必须分层缝合,以减少创面表面皮肤的张力及回缩率,有利于伤口的愈合及减轻术后瘢痕;③该方法可适用于身体任何部位,只要缺损周围存在可扩张的正常皮肤及其量;但注水的量及间隔时间,因人及缺损面积而异;④经济实用。该方法克服了传统扩张术住院时间长,扩张器扩张及注水时间久,费用高的缺点。它缩短了病程,减轻了患者的痛苦及经济负担。但由于即时扩张的时间较短,扩张的皮肤量有限,并存在更易回缩,故运用本法,要选择病例适当,皮肤缺损创面不能过大,且周围有广泛正常皮肤软组织者,即要有扩张潜力者。在情况允许的可能下,尽量充分扩张,多增加额外皮肤软组织量,以减少术后皮肤软组织回缩,减轻伤口张力,防止术后瘢痕明显。
5.3 以往虽有学者报道也有类似做法,但我们与他们略有不同。主要区别在以下两点:①他们一般按缺损面积1cm2注水4ml计算,且对扩张器无特殊要求,无选择性利用,通常将扩张器埋置紧邻创面附近,结果常常导致或是扩张器从创面膨出,或是扩张面积不足,或是伤口缝合张力过大或裂开,最后未能完全将创面履盖或未能达到预期效果。笔者实际临床中通常按5ml～6ml/1cm2计算,一般不少于5ml/1cm2,通常采用长方型或肾型扩张器,以便埋置较远,扩张时对创面影响尽量降到最低限度,同时能在使用时有较大的旋转度,以便充分利用;②他们认为每次注水量不能多,仅能使扩张的皮肤呈苍白为止。但在临床实践中,我们发现,为了最大限度地进行扩张,完全可以使局部扩张部位皮肤血供呈短暂缺血状态,即完全发白,但不可以注水过多,过度扩张,导致真皮下弹力纤维断裂及血管内膜损伤,引起局部微循环障碍或血栓形成。而且缺血时间不能太长,一般在5～10min,不要超过15min。
5.4 我院从1998年至2009年中期,运用即时扩张技术,一次性修复了局部皮肤软组织缺损创面86例,其中18例采用了缺血性扩张,术后都未出现扩张皮肤血供障碍或不足,而且发现通过缺血性扩张,皮肤回缩率反而有所降低。所有患者,通过临床观察及术后随访,发现效果满意,故认为该技术值得采用和推行,尤其在基层医院,它也为急诊缺损创面的修复提供了一种行之有效的治疗手段。
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[收稿日期]2009-09-26 [修回日期]2009-12-18