温病大家吴鞠通是怎么用半夏的
中医书友会第857期
每天一期，陪伴中医人成长
作者/林大勇，李海波
编辑/张亚娟 ⊙ 校对/霜石
导读：吴鞠通用半夏的功用主要在于化痰逐饮、止呕止咳、交通阴阳疗不寐、协调寒热以及宣通郁滞，其炮制方法主要有生用、姜制和醋制的不同。吴氏用生半夏主要作用有三：一是化痰饮，二是协调寒热，三是宣通郁滞。姜半夏善于止呕，半夏醋炒可使之入肝而治与肝相关之疾。吴氏多用大剂量半夏于不寐之证，亦有用于痰饮蕴结极重证者。中剂量半夏之应用多集中于痰饮内蕴较重，小剂量用于一般性痰饮内停轻证，用量在一钱或一钱五分者，多集中于妇科、儿科诸疾。
论吴鞠通之用半夏
清代温病四大家之一的吴鞠通，名瑭，字佩珩，江苏淮阴人，历经清乾隆、嘉庆、道光三朝。吴氏学医既无家传，又无师授，缘十九岁时感亲人夭亡之痛，遂慨然弃举子业于哀悔欲绝之际，伏案苦读医书于苫块之余。二十六岁游京师检校《四库全书》时读吴又可之《温疫论》有感，故一面精钻《内经》《难经》《伤寒论》诸家之经，细研叶天士之《临证指南医案》，一面亲证体察变风变雅，沉思妙虑遣方用药之法，终成大家。其平生所著书者凡3种，即系统论述了温病证治规律之《温病条辨》、晚年所著意在革除“时弊”之《医医病书》以及在去世之后由金月笙氏据其手稿编次而成的《吴鞠通医案》。
笔者认真研读吴氏三书，深感吴氏喜用、善用半夏。据笔者统计，仅在《吴鞠通医案》四卷凡三百余医案中，用半夏者竟达五百九十二首方之多，可谓“喜用半夏”；其所治之证，既有外感温热暑湿疫毒、内伤脏腑经络各家之病，又有妇孺经带胎产脏躁、痘痉食积飧泄诸般之证，其炮制既有生用、制用之别，又有姜制、醋制之异，其用量既有或斤或两之重，又有云钱云分之轻者，可谓“善用半夏”。现将吴氏半夏之用归纳如下。
半夏的功用
化痰逐饮半夏味辛性温，辛能散水，温可化饮。入脾则水去土燥而湿无生源，入肺则宣降气机而饮无留所。故吴氏多用半夏辛温宣散水饮、蠲除痰湿。《温病条辨》下焦篇第四十一条香附旋覆花汤方后，吴按云：“半夏，消痰饮之正”，这便是吴鞠通对半夏功效的认识。如《吴鞠通医案卷一·伏暑·陶案》载：九月十八日，“伏暑遇新凉而发”与苦辛寒之法，以通宣三焦，因有“胸痞不食”，则用姜半夏五钱。廿三日，患者“舌之灰苔化黄，滑而不燥”“脉之弦者化为滑数，是湿与热俱重也”。故改生半夏五钱。后廿六日，其“舌之灰苔化黄，兹黄虽退，而白滑未除，当退苦药，加辛药。脉滑甚，重加化痰。”遂重用生半夏一两。
又《吴鞠通医案·卷一·中燥·赵案》载：诊赵患“中有蓄水”，故吴氏直用生半夏一两以逐蓄水。《吴鞠通医案·卷三·痹·赵案》载：赵患，“肝郁夹痰饮，肾水上凌心，心悸短气，……与蠲饮伐肾邪”故用姜半夏八钱。《吴鞠通医案·卷三·痰饮》所载诸方均用半夏以逐痰饮，尤橘半枳术丸，药用姜半夏十两；蠲饮丸，用半夏一斤之重。另《吴鞠通医案·卷四·阴吹·英氏案》载兹面青，脉弦而迟，不食不饥，不便不寐，盖痰饮盘踞胃中”，遂疏生半夏一两以涤除痰饮。纵观诸凡之论病遣方，始可真悟吴氏所谓“半夏，消痰饮之正”。
止呕止咳《温病条辨》上焦篇第四十一条银翘散去牛蒡子、玄参加杏仁、滑石方后云：“呕而痰多，加半夏六钱”。中焦篇第六十四条云阳明湿温，呕而不渴者，小半夏加茯苓汤主之”。吴按：“呕而不渴者，饮多热少也，故主以小半夏加茯苓，逐其饮而呕自止”。
又《吴鞠通医案·卷一.中燥.赵案》载：“赵患，感受燥金之气，……大呕不止，中有蓄水”，故重用生半夏一两以逐蓄水而止呕。然而，呕吐乃胃气上逆所致，或云为何与辛温宣散之半夏，岂不更增气逆？吴氏用半夏之止呕主要因其化痰逐饮之功，痰饮蕴胃则胃气上逆，当知呕吐之象恰是机体正气驱邪外出之征，此时不宜只用降逆法，否则闭门留寇，而应辨证求因，查呕吐之乃因于痰饮者，遂审因以图治，用半夏化痰逐饮，使痰饮除则胃气自降。
同理半夏亦可止咳。如《吴鞠通医案·卷一·中燥·华案》载：华某九月十三日，“胸痛胁痛，腹胀泄泻，饮咳”，故予姜半夏五钱。后日“痰饮咳嗽仍旧”，遂以姜半夏增至八钱。“十七日，诸证皆退，惟余咳嗽口渴，与辛能润法”，将姜半夏减至六钱。“十九日，咳嗽已止……尚有伏饮”，则姜半夏改为三钱。阅鞠通《医案》便晓，吴氏止咳随证增减药之用量，而诸方终不离半夏。
交通阴阳
《温病条辨》下焦篇第三十一条：“温病愈后，嗽稀痰而不咳，彻夜不寐者，半夏汤主之。”吴按云此中焦阳气素虚之人，偶感温病，医以辛凉、甘寒，或苦寒清温热，不知十衰七八之戒，用药过剂，以致中焦反停寒饮，令胃不和，故不寐也。《素问》云：胃不和则卧不安。饮以半夏汤，覆杯则寐。盖阳气下交于阴则寐，胃居中焦，为阳气下交之道路，中寒饮聚，致令阳气欲下交而无路可循，故不寐也。半夏逐痰饮而和胃，秫米秉燥金之气而成，故能补阳明燥气之不及而渗其饮，饮退则胃和，寐可立至，故曰覆杯则寐也。”吴氏用半夏汤以疗不寐之案甚多，如《吴鞠通医案·卷一·伏暑·图案》载：图某，病十二日，“伏暑未解，痰饮咳嗽太甚，胃不和不寐”遂于方中加半夏汤，重用姜半夏二两，“先与和胃令寐。”《吴鞠通医案·卷一·中燥·赵案》云不寐，加半夏一两。”同篇李案云：“昼夜不寐，暂与灵枢半夏汤和胃，令得寐。”又如《吴鞠通医案·卷一·温毒·蔡案》云胃不和则卧不安，饮以半夏汤。”《吴鞠通医案·卷二·肝厥·杨案》云痰饮特甚，咳嗽频仍，夜卧不安，暂停络药，专与和胃蠲饮。”方中加半夏八钱。《吴鞠通医案·卷二·胁痛·伊案》云昨日未用半夏，今彻夜不寐，酉刻再服灵枢半夏汤一帖。”遍查《吴鞠通医案》乃知凡见不寐者，吴氏多用半夏汤或拟半夏汤之法而重用半夏，化饮和胃，交通阴阳以治之。
协调寒热
《温病条辨》中焦篇第六十五条云：“湿聚而蒸，蕴于经络，寒战热炽，骨骱烦疼，舌色灰滞，面目痿黄，病名湿痹，宣痹汤主之。”宣痹汤方中用半夏三钱，吴按云半夏辛平而主寒热。”吴氏所谓半夏主寒热者，正合《神农本草经》所述。《本经》云半夏，味辛平。主伤寒寒热，心下坚，下气；喉咽肿痛；头眩；胸胀咳逆，肠鸣，止汗。”《本经》所谓半夏主之寒热，非漫指一切寒热，凡寒热不解，同时出现心下坚满，或气逆不降，或胸脘痞闷者，即属于痰饮内结者，多用半夏以协调寒热。又《吴鞠通医案·卷一·温毒·台案》载温疠……食生冷太多，寒热相搏”，方中用半夏三钱。汪案载温病夹痰饮……阴阳两病为两难”，与半夏五钱。《吴鞠通医案·卷一·伤寒·钱案》载：钱某患“寒热往来”之证，鞠通仿仲景小柴胡法，方中重用半夏六钱，为全方诸药用量之最。笔者认为此乃吴氏衷仲景治寒热多不离半夏之法，如小柴胡汤、半夏泻心汤之类。
宣通郁滞
《温病条辨》中焦篇第七十二条云：“黄疸脉沉，中痞恶心，便结……杏仁石膏汤主之。”方中用半夏五钱，吴氏谓半夏“开中焦”。中焦篇第七十六条云背寒，胸中痞结，疟来日晏，邪渐入阴，草果知母汤主之。”吴按云：方中半夏能“开痞结”。下焦篇第五十六条半硫丸方后，吴按云半夏能入阴，燥胜湿，辛下气，温开郁，三焦通而二便利矣……风湿相为胜负，风胜则湿行，湿凝则风息，而失其疏泄之能，故通之以半夏”。正如《神农本草经》谓半夏能主“心下坚”，全凭其辛宣温散之性，有开通豁达之功，方可湿运、浊化、郁疏、滞开。
半夏的炮制
半夏的炮制最早见于《灵枢·邪客》，云“治半夏”，然其法未述，而具体炮制方法则最早见于汉·张仲景的《金匮玉函经·卷七·方药炮制》，曰半夏当“以汤洗十数度，令水清滑尽，洗不熟有毒也”。南北朝有姜制品，南齐时期的《刘涓子鬼遗方》中载半夏“汤洗七遍，生姜浸一宿，熬过”之法。时至宋代，半夏辅料制全面发展，并在具体操作工艺上有所创新。如在汤洗半夏和姜制半夏中加入白矾。又《太平圣惠方》载有“麸炒”之法，炮制的程度要求“微黄”。明代增加盐水洗、醋制、杏仁炒等。清代增加巴豆制、猪胆汁制等特殊制法。吴鞠通所用半夏主要有生用、姜制、醋制3种。
生用
笔者认为吴氏所用生半夏之炮制当遵仲景法，即《伤寒论》中载“半夏，洗”。即仲景《金匮玉函经》所谓半夏不改咀，以汤洗十数度，令水淸滑尽”。吴氏用生半夏主要作用有三：一是化痰饮，正如《吴鞠通医案·卷三·痰饮》诸案所用之半夏多为生半夏。如张案张氏……内有伏饮，外而新凉，内外相搏，痰饮斯发。……二十八日，支饮射肺”用生半夏六钱重在化饮。金案风寒夹饮为病”用生半夏六钱，后“十四日，咳则胁痛，不惟支饮射肺，且有悬饮内痛之虞，兼逐胁下悬饮”，故生半夏增至八钱。皮案：患者二十八日“痰饮喘咳”用生半夏六钱，三十日，“其水尚洋溢，未能一时平复”，故将生半夏增至一两二钱。昆案饮家眩冒”汤、丸同用，汤予生半夏一两，丸用生半夏八两。二是协调寒热，如生半夏入小柴胡汤、半夏泻心汤等亦可协调寒热。三是宣通郁滞，如入杏仁石膏汤，“开中焦”以治“中痞”、“便结”；入半硫丸，因“半夏能入阴，燥胜湿，辛下气，温开郁”以使“三焦通而二便利矣”；另有《吴鞠通医案·卷二·积聚》治疗“积聚”诸案各方均用生半夏以宣通郁滞。
姜制
宋代以后姜半夏炮制中常加入白矾，现代姜半夏制法为：取净半夏，大小分开，用水浸泡至内无干心时，另取生姜切片煎汤，加入白矾与半夏共煮透，取出，晾至半干，切成薄片，干燥即得。然而，据吴氏《医医病书·半夏论》云半夏古法用生姜制，盖生姜能制半夏之小毒，半夏、生姜，二者有相须之妙。近日肆中概用矾制，取其洁白好看，不适于用，断不可从。”可见，吴鞠通是反对用矾制的，故笔者认为吴氏之用姜半夏者不当加入矾剂。由于在炮制过程中加入生姜，生姜又具有温中止呕的功效，被后世誉为“呕家圣药”，因此，姜半夏善于止呕，吴氏用姜半夏者亦主要如此，兹不赘述。
醋制
在汉·张仲景《伤寒论·辨少阴病脉证并治》苦酒汤方后载内半夏著苦酒中，以鸡子壳置刀环中，安火上，令三沸”。苦酒即是醋，这是将半夏放入醋中，安火上加热的制法。《雷公炮炙论》亦有半夏与白芥、醋同制之法。吴鞠通所用者为醋炒半夏，如《吴鞠通医案·卷二·胁痛·伊案》载“半夏，醋炒。”《温病条辨》中焦篇第六十五条宣痹汤中半夏“醋炒”。用醋炒制半夏，盖因醋酸苦涌泻之性，与半夏之辛温宣散相配，使半夏开合有度，宣泻得宜。另，吴氏用之主治胁痛及痹证，肝经气不利可致胁痛，且肝主筋，为“罢极之本”，亦为痹证之相关脏腑，醋味酸入肝，或正因于此，半夏醋炒可使之入肝而治肝相关之疾。
半夏的剂量
据丘光明等著《中国科学技术史·度量衡卷》考证清代衡器一斤约合今之596.8克，一两约合今之37.3g，故一钱约合今之3.73g。考《吴鞠通医案》内用半夏之五百九十二首方，笔者根据半夏之不同用量，大致将其归纳三类：大剂量（一两即37.3g以上者）、中剂量（五至八钱即18.65~29.84g者）、小剂量（五钱即18.65g以下者）。吴氏多用大剂量(一两以上者）半夏于不寐之证，其用量常在一、二两。此外，大剂量半夏亦有用于痰饮蕴结极重证者。中剂量(五至八钱者）半夏之应用多集中于痰饮内蕴较重，其人或咳或呕，同时多伴有胸胁痞满者，常随证增减，用五钱、六钱、八钱不等。小剂量（五钱以下者）半夏用量多在二至三钱，一般性痰饮内停轻证，用此剂量足矣。用量在一钱或一钱五分者，多集中于妇科、儿科诸疾。妇人经带胎产之时气弱血亏，小儿娇藏，稚阴稚阳，均不耐重剂，故剂量宜小。
结语
吴鞠通善用半夏，仅此一味半夏纵横贯通于《吴鞠通医案》三百余案各家病证之始终，量有重轻，法或制生，源出于神农仲景，不泥于内难诸经，后来之人当学而时习之。