次氯酸钠与氯己定、EDTA、QMix等联合应用，效果如何？
作者：马玉莹，杨芳，青岛市市立医院口腔医学中心；谭凯璇，大连医科大学口腔医学院；李帆，张利娟，张颖，刘育含，李修珍，青岛大学口腔医学院
根管治疗成功的关键是彻底清除根管内的感染和防止再感染。研究表明，根管机械预备后仍有约35%～50%的根管壁未被切削到，导致根管系统中大量的感染物残留，同时，机械预备会产生大量的感染牙本质碎屑和玷污层，这些都有待化学预备来将其清除。
理想的根管冲洗液应具备良好的抗菌能力、组织溶解能力、清除碎屑及玷污层的能力，此外还应有脱矿作用和润滑根管的作用等。但目前尚无某种根管冲洗液同时具备上述性能。次氯酸钠被用作根管冲洗液已有80余年，其良好的杀菌能力、组织溶解能力和清除细菌生物膜的能力使其在根管冲洗液中有无可替代的地位。同时次氯酸钠又有高毒性、腐蚀性、易导致过敏反应、缺乏持续抗菌能力和清除玷污层能力等缺点，因此临床应用时还需选择合适的根管冲洗液与之交替使用。本文分别对次氯酸钠与其他根管冲洗液之间的相互作用进行了归纳总结，意在为临床应用提供一些参考。
临床常见的根管冲洗液有次氯酸钠、螯合剂、氯己定等，近年来还出现了许多多组分的根管冲洗液，意在获得更佳的抗菌效果、润湿效果和更小的毒副作用，但它们的性能仍不完善，各有优缺点。次氯酸钠缺乏去除玷污层的能力，需与乙二胺四乙酸（ethylene diamine tetraacetic acid，EDTA）、柠檬酸等螯合剂交替使用来清除机械预备过程中产生的玷污层。EDTA是根管治疗过程中最常使用的螯合剂，它可以软化牙本质壁，协助扩大根管，清除玷污层，提高牙本质渗透性，但其抗菌性能较差，且不具备溶解坏死组织的能力。
次氯酸钠作为根管冲洗液的另一处不足是其缺乏持续抗菌性能。氯己定是一种有持续杀菌作用的阳离子表面活性剂，其抗菌谱广，对革兰氏阳性菌有很强的杀灭作用。但氯己定不具溶解坏死组织和玷污层的能力，清除细菌生物膜的效果也不佳，因此常需与其他根管冲洗液联合使用。
1.1次氯酸钠与EDTA的联合应用
使用次氯酸钠冲洗根管后再使用EDTA等螯合剂能有效清除根管机械预备过程中产生的玷污层。两者联和应用能够很好地去除感染根管中的无机成分和有机成分。同时EDTA可以打开牙本质小管，使次氯酸钠能够更好地进入牙本质小管深部，因此EDTA与次氯酸钠联用可有效清除根管中、上1/3的感染物质。次氯酸钠与EDTA混合后会降低次氯酸钠的组织溶解能力和抗菌活性。这可能是由于向次氯酸钠溶液中加入EDTA会导致溶液pH值随作用时间的延长而降低。
pH值降低导致氯气和次氯酸的产生，从而减少溶液中有效氯含量，次氯酸钠的杀菌作用强弱恰恰取决于溶液中有效氯的浓度。高浓度的氯离子有很强的细胞毒性，可以破坏细菌细胞壁和细胞内的蛋白质等，从而杀死细菌。但溶液pH值的变化可能也与两者混合的比例有关。
有研究将1%/2.5%次氯酸钠与17%EDTA按1∶1混合时，发现溶液pH值在混合48h后由初始的10.0降至8.0；而当两者按1∶3混合时，溶液pH值在48h内保持不变。在临床实际应用中，两者交替使用时应使用无菌纸尖干燥根管，或用无菌水冲洗根管。
1.2次氯酸钠与马来酸（maleic acid，MA）的联合应用
马来酸是一种温和的有机酸，能够清除玷污层。7%马来酸清除玷污层的能力优于QMix和17%EDTA，尤其在根尖1/3区域，且毒性更低；其与17%EDTA及柠檬酸相比，能更好地清除粪肠球菌生物膜，提高AHPlus根管糊剂对牙本质壁的润湿性。但Ballal等发现，将7%马来酸与2.5%次氯酸钠混合后，溶液中的有效氯含量显著降低。这可能是由于次氯酸钠溶于水后产生的游离氯离子与马来酸结合，形成2，3-二氯琥珀酸（2，3-dichlorosuccinic acid）所致。因此临床使用次氯酸钠冲洗根管前，应完全清除根管中残留的马来酸，这样才能保证次氯酸钠充分发挥抗菌作用和组织溶解能力。
1.3次氯酸钠与柠檬酸（citric acid，CA）的联合应用
已有许多研究证实，牙髓治疗过程中联合使用次氯酸钠与柠檬酸能取得很好的效果。两者联合应用能产生更好的渗透性，更有利于根管充填材料与根管壁的黏附。这可能是由于柠檬酸开放了牙本质小管，使充填材料更好地渗入牙本质小管中。Scelza等还发现，次氯酸钠与柠檬酸联合应用清除玷污层的能力优于目前临床常用的次氯酸钠与过氧化氢的组合。但若向1%次氯酸钠中加入10%柠檬酸，会导致溶液pH值降至1.8～4.3，大幅降低溶液中的有效氯含量，因此建议两者交替使用时用无菌纸尖干燥根管或用无菌水冲洗根管。
1.4次氯酸钠与氯己定（chlorhexidine，CHX）的联合应用
Kuruvill等使用2.5%的次氯酸钠、0.2%氯己定分别和联合冲洗根管，结果发现两者联合冲洗根管的抑菌能力最强，这可能是因为形成了“洗必泰氯化物”，增强了冲洗液的抑菌能力。但若根管中还残留有次氯酸钠时就加入氯己定，二者会产生具有细胞毒性并导致牙齿变色的红褐色沉淀对氯苯胺（parachloroaniline，PCA），降低牙本质小管通透性，影响根管充填效果。因此，两者交替使用时也应使用无菌纸尖干燥根管或用无菌水冲洗根管。
1.5次氯酸钠与阿来西定（alexidine，ALX）的联合应用
阿来西定是与氯己定类似的双胍类消毒剂，其结构中含有两个疏水基团。阿来西定与氯己定相比，对细菌主要毒力因素有更强的亲和力。近来有研究报道称阿来西定清除粪肠球菌的能力强于氯己定，但也有研究显示相同浓度的阿来西定与氯己定的抗菌效果并无显著性差异。阿来西定另一个优势在于其与次氯酸钠联合应用不会产生产生沉淀或对氯苯胺，且阿来西定（0.5%，1%，2%）与次氯酸钠（2.5%）1∶1联合应用的抗菌效果与氯己定（0.5%，1%，2%）与次氯酸钠（2.5%）1∶1联合应用的抗菌效果相同。因此，使用次氯酸钠冲洗根管后，将阿来西定作为终末冲洗液，或可成为一种有效的根管消毒办法。
1.6次氯酸钠与MTAD（a mixture of tetracycline isomer，an acid，and a detergent）的联合应用
MTAD是一种由3%多西环素、4.25%柠檬酸、0.5%Tween80混合而成的新型根管冲洗液，它具备良好的持续抗菌性能，可有效抑制粪肠球菌及白色念珠菌的生长。MTAD还能去除玷污层、溶解部分有机组织，且对根管壁结构无明显破坏。但研究发现，MTAD清除生物膜的效果不佳，需要配合使用次氯酸钠来清除细菌生物膜。Lei等将1.3%次氯酸钠与MTAD联合应用，发现两者联合清除粪肠球菌生物膜的效果优于单纯使用MTAD。两者联合应用还能提高去除根管玷污层的效率，这可能是由于次氯酸钠可首先去除表层的玷污层，使牙本质小管开放，有利于表面张力较低的MTAD渗入，清除更深层的玷污层。因此有学者推荐临床使用时，先使用1.3%次氯酸钠冲洗根管，再使用MTAD处理，这样可更好地清洁根管，且不会显著降低牙本质的弹性模量。但也有学者持不同意见，认为次氯酸钠会影响MTAD的作用效果。有研究发现两者联用时的抑菌环平均直径反而小于单独使用MTAD时，这可能是由于次氯酸钠氧化了MTAD，使其丧失了部分抗菌能力。
1.7次氯酸钠与QMix的联合应用
QMix2in1是一种由EDTA、氯己定和表面活性剂混合而成的新型根管冲洗液，能有效杀灭多种细菌和真菌，有很好的清除玷污层的能力和较好的持续抗菌性。QMix有一定溶解牙髓的能力，但远弱于次氯酸钠，无法达到溶解根管中坏死牙髓组织的目的。另外QMix对生物膜的清除作用较弱，并且其作用效果随生物膜的成熟而减弱。因此临床使用时，推荐先使用次氯酸钠清除根管中的生物膜和有机成分，再使用QMix作为终末冲洗剂。但因QMix组分中含有氯己定，氯己定与次氯酸钠反应会生产沉淀物。
Arslan等对使用2.5%次氯酸钠冲洗根管后再分别使用QMix和2%氯己定作为终末冲洗液冲洗牙本质后产生沉淀物的比例进行了研究，结果发现氯己定组出现沉淀物的比例为94.8%；QMix组则仅为50.9%，且沉淀物着色更加轻微。多位学者对QMix与次氯酸钠反应产生的沉淀物进行定性分析，结果均未发现对氯苯胺，沉淀物的具体成分目前尚不明确。
1.8次氯酸钠与辛烯西普（octenisept，OCT）的联合应用
辛烯西普是一种新型广谱抗菌剂，其主要抗菌成分为奥替尼啶盐酸盐，对革兰氏阳性菌、阴性菌及真菌都有很好的抗菌作用，并且对生物膜中的细菌也有良好的杀菌作用。OCT生物相容性好，常用于皮肤、黏膜和开放性伤口的消毒，其作为根管冲洗液时也取得了很好的杀菌效果。盐酸奥尼西叮分子结构很稳定，一定范围内温度和pH值（1.6～12.2）的变化均不会影响其抗菌能力。因OCT抗菌性好、易于保存、无需避光、发挥时效长等优点，已被国外专家推荐用于根管冲洗。
虽已有研究显示100%和50%的OCT都较5.25%次氯酸钠的杀菌作用强，但OCT溶解牙髓、清除玷污层的能力等方面尚缺乏研究数据，还待进一步研究。近来有学者研究发现次氯酸钠与OCT混合后会产生白色沉淀堵塞牙本质小管，沉淀物成分为苯氧乙醇，因此使用时应避免两者的混合。
由于研究设计、样本量大小及评估方法等方面的差异，目前许多有关根管冲洗液联合应用的研究结果尚存争议。除根管冲洗液本身的性质外，根管治疗疗效的影响因素还包括根管冲洗技术、机械预备方法、根管形态等。实际临床工作中除应合理选择不同类型的根管冲洗液联合使用外，还应使用超声、声波等活化技术提高根管冲洗液的渗透性和作用效果，以提高根管治疗的疗效。