目前糖尿病酮症酸中毒（DKA）治疗标准为「先盐后糖」：血糖 > 13.9 mmol/L：胰岛素 + 生理盐水；血糖 < 13.9 mmol/L：胰岛素 + 5%葡萄糖。那么究竟为什么要「先盐后糖」?又为何血糖 13.9 mmol/L 时补液要由「盐」变为「糖」？糖尿病酮症酸中毒（DKA）由于渗透性利尿引起严重脱水、电解质丢失、组织微循环灌注不良，使胰岛素不能发挥生物效应，所以在给胰岛素的同时用生理盐水快速扩容是关键，胰岛素只有在组织恢复我有效灌注后才可以发挥作用。在补充胰岛素的过程中，血糖下降速度不宜过快，以每小时下降 2.8-4.2 mmol/L 为宜。且在治疗的前 4-5 小时内，血糖不得低于 11.1 mmol/L。由于胰岛素敏感性增加，随着酮症酸中毒的纠正可能会迅速出现低血糖。而一旦让血糖降至低血糖水平，就会导致反调节激素引起的反跳性酮症。反跳性酮症需要更长的治疗时间。因此需要补充葡萄糖，预防低血糖的发生。2 补充能量，促进葡萄糖转移细胞内，抑制脂肪分解导致肝脏的酮体产生正常人饥饿一段时间后肝糖元会分解维持血糖，肝糖原分解完就会开始动员脂肪，产生酮体。而糖尿病患者因为机体利用葡萄糖障碍，所以血糖虽高却不能用，只能分解脂肪和蛋白质，使酮体增加。高糖时，脂肪的 β 氧化不完全产生了酮体，而乙酰辅酶 A 作为脂肪的 β 氧化产物，既是酮体的前身物，又是酮体消除的必然途径。补充糖的目的是为了使乙酰辅酶 A 与糖的代谢产物草酰乙酸结合，形成柠檬酸，然后进入三羧酸循环后代谢。如果没有充足的糖代谢产物草酰乙酸，酮体的消除就会出现障碍。（丁香园站友 韵*）
刚开始时患者血糖很高，机体血容量低，所以需要先用生理盐水补液，促使胰岛素发挥作用。如果一开始就用葡萄糖补液，虽然葡萄糖加胰岛素可消酮，但当血糖较高，尤其是血糖 >13.9 mmol/L 时，使用葡萄糖会使渗透性利尿增加，加重脱水，同时高糖毒性会抑制胰岛素分泌并产生胰岛素抵抗，引起酮体生成。四 为什么以血糖 13.9 mmol/L 作为改变节点？13.9 这个数值，是以 mmol/L 为单位的，美国常用的单位是 mg/dl，换算方法是 *18，切点值也尽量取在整数范畴，而 13.9*18 = 250 mg/dl。而 11.1 mmol/L，换算出来也是整数：11.1*18 = 200 mg/dL。首先明确一点：当血糖降低至某个范围时，不宜降到太低，而应该适时更改为葡萄糖加胰岛素治疗。
《中国高血糖危象治疗指南》（2012）：血糖降至 11.1 mmol/L 时，补充 5%葡萄糖+胰岛素
《中国2型糖尿病防治指南》（2017）：血糖降至 13.9 mmol/L时，补充 5%葡萄糖+胰岛素
《中国2型糖尿病防治指南》（2020）：血糖降至 11.1 mmol/L 时，补充 5%葡萄糖+胰岛素
设置血糖 13.9 mmol/L 为节点是为了强调血糖降到一定程度以后，需要改为葡萄糖加胰岛素。实际上，在临床操作中，不可能刚好监测到 13.9 或 11.1 的，大概在这个范围内进行调整即可。（丁香园站友 ya****i91）
