『中医小说』古代的医生之十四--张景岳（4）

再讲个镇阴煎的医案。

这是一位少年，这位估计是刚结婚，总之是性生活多了些，张景岳说，有的人身体本来就弱，如果房事多了，很容易损伤了肾精，也就是肾阴伤了，这样肾中剩下的那点儿阳气无所依托，就很容易漂浮到上焦，形成热证，但是下面是寒冷的，张景岳说此时要诊患者的脉，这种脉一定是细微的，或者脉是浮的，但是一按，非常的空。

这位少年本来是患的外感伤寒，患了七天以后，突然就开始鼻子出血了，一开始大家还以为这是病要好了呢，因为张仲景说过，外感病中鼻子出血和身上出汗是一样的，都是邪气外出的途径，民间也有这种说法，说感冒了，鼻子出血就是要好了，但是这位的反应显然和大家想的都不一样，这位的血是从鼻子里不断地流出，从早晨辰时开始，到了下午的申时，患者的家属反应流了有一斗的血！

这是一个很恐怖的场景，这血就那么滴滴答答地流着，愣没人能止住，此时再看这位少年，已经是奄奄一息，就连呼吸都开始微弱了。

当张景岳被请来的时候，第一个印象就是患者要病危了，此时这位患者的身体已经是冰冷了，眼睛也已经直了，这血还滴滴答答地往桶里淌呢，于是赶快诊脉。

当时的情景很乱，患者的父母还在身边号啕大哭，这都给张景岳的诊断带来了很大的干扰。

但是，张景岳那是诊断高手，他的手一搭脉，就马上判断出，这位是个虚阳浮越的上热下寒证。

于是，马上给患者开了自己的镇阴煎，方子我们前面说过了，是重用熟地，然后用少量的肉桂等药引火归原，其思路就是把肾中的肾阴补足，这样使得阳气有所依托，然后再引火归原。

患者家里马上就按照张景岳的方子给这个少年服下去了，结果，一付药以后，鼻子里的血就不出了，身上也开始感觉温暖，然后张景岳再根据这个少年的身体情况，又调理了一下，这个病就痊愈了。

这是张景岳第一次治疗这种鼻腔的出血，从那以后，凡是碰到这个证候的，张景岳全是这么治疗的，“无不响应”，治疗得很是神速，张景岳自己也很自豪，他说这虽然是金匮肾气丸的思路，但是，这个镇阴煎对这种病证的疗效要迅速很多啊。

再说个吐血的患者，其实这个吐血从现代医学来看，病因挺复杂的，有上消化道出血，有呼吸系统出血，都会从嘴里吐出来，有的上消化道出血很是危急，下了胃镜下去，喷射的血液都把视野给挡住了，根本就查不出哪里出血了，当然，古代没有胃镜，更是无法知道哪里出了问题，所以只能根据身体的整体表现来分析，然后确认出血的根本原因，进行调理。

这不，张景岳就遇到了这么一位，他姓倪，是个孝廉，这位老倪同志都四十多岁了，为了生活，还经常给报纸写点文章等的赚点儿稿费，给广告公司写点宣传保健品的文案什么的，所以熬夜在灯下奋笔疾书那是经常的事儿，中医说啊，思虑伤脾，所以这位的脾经就不那么的强健，一过份劳累了，就会呕吐，每次碰到这种情况，都会来找张景岳，张景岳也就随证治疗，每次恢复得都还很快。

这一年的夏天要结束的时候，老倪同志手头的活多了点儿，连着几天都熬了夜，白天还要出去应酬，“连日交际”（提示中文系的同学，“交际”这个词看来打明朝就出现了），结果坏了，就开始吐血了，不但上面吐，下面还泄血（这里没有说明颜色，如果是胃出血，便出来的应该是板油样的黑色），吐出来的血每次有手掌那么大一滩，或是红色的，或者是紫色的，很是吓人。

这下开始担心了，才想通，买什么房子啊，还是身体的健康重要啊，于是就赶快找人去请张景岳，可是恰巧，张景岳到别的地方出诊去了，没办法，就请了另一位比较有名气的医生。

这位医生来了以后，一看日子，这是夏天啊，夏天属火，正是火气当令，而你又是操心上火患的病，这两股火加在一起，不吐血才怪呢！

于是就开了清火的药：犀角、地黄、童便、知母等的，这里面的药物我们大家都熟悉了，以前的各位医家也经常用，但是，中医就是有这么个特点，就是这些药，你用对了就治病，用不对就耽误事。

显然这位医生就没有用对，这些药老倪同志服用了两付，结果是吐血吐得更厉害了，而且体力开始明显衰竭，脉搏跳动得也更快了，这下这个医生吓坏了，说：“这脉搏跳动得这么快，你的体内该有多大的热啊（这位一直认为脉数为热来着），这么生猛的药我都用了，居然还控制不住，唉，可叹啊，'不可为矣’”，在过去，医生一说“不可为”，就是这个病无法救治了。

这下老倪同志的儿子无比惶恐，于是赶快又来到了张景岳的家里，正好张景岳回来了，于是就一起来到了老倪家。

张景岳一看，此时确实是病情危重了，一般的医生，这个时候就不能出手了，因为很容易让患者死在自己的手上，但是张景岳还是出手了，他诊完脉，就给患者开了人参、熟地、干姜、甘草四味药，量特别的大，然后喝了下去。

正好旁边有个医生，看到这个方子后，吓得捂住了嘴，直想夺路就跑，怕看到可怕的后果，后来想想，还是别跑了，看看热闹吧。

这付药第一次喝下去后，患者没有什么反应，第二次喝以后，往上呕的劲头就小了，这下张景岳就又在方子里加入了附子、炮姜各二钱，用了人参、熟地各一两，白术用了四钱、炙甘草一钱、茯苓二钱（那位医生看到方子，再次想夺路而跑），黄昏的时候服的药，服完以后，患者竟然开始睡觉了，一直睡到四鼓时分，然后又喝了一次药，这个时候，血就不吐了，于是张景岳就又开始用了很多的温补药，调理了十多天，这位老倪同志就算是彻底地好了。

在旁边看的那位医生越看越吃惊，看到患者最后居然好了，“乃始心服”，对张景岳说：“如果你不在这里，那这位老倪一定会被童便、知母、犀角等药给害得丧命的，但是人们不知道，还得夸那位医生呢，大家会说：'你看，人家早就预料到了，会出现这个结果，真是很牛的医生啊，理论搞得头头是道的（终是识高见到）’，不过您可得给我说说，为什么这个病用温热药却能好呢？”

张景岳说：“他是按照火证来治疗的，可是，你要把病情诊断清楚啊，这个人他不是火证，他是因为脾虚，气不足了，导致的气不摄血（中医认为血液是在气的统摄下运行的，气不摄血则血就妄行），如果再用寒凉，那么必然伤了脾阳，这就会导致病情恶化啊，所以，我们一定要学好中医诊断学啊！同志！”

看到这里，有的朋友该有疑惑了，怎么翻来覆去就是这几味药，什么犀角、附子的，为什么这位用了就救人，那位用了就害人，看来这药是没有对错的，药就是药，是用药的人有高低，可是这里的区别到底是什么呢？

是啊，我们看了这么多的医案，用的药无非就是两大类，温药和凉药，用药的味数也就是那么多，还没超过几十味呢，为什么会出现那么多的错误判断呢？

原来，问题就出在诊断的水平高低上。

那么，张景岳到底有什么诊断秘诀呢？他对中医诊断学到底有什么贡献呢？

诊断的秘诀

要说张景岳为什么对中医诊断学有那么大的贡献，还真得从人家的知识结构谈起，这要是搁一般人，也就是跟着跑把，别人说怎么治病就怎么跟着学，不会创新，可患者的病情变化万千，您估计就疲于分析了，累趴下喽，还跟不上变化的速度。

但是张景岳不同啊，人家的国学基础好（小时候的补习班报得多），尤其是《易经》学得好，《易经》是什么啊？方法论啊！各位千万别以为《易经》是拿来算命的，这可就太小瞧它了，它其实是叙述方法论的，是叙述如何处理事物之间的关系的，尤其可贵的是，它论述的那是动态中事物的关系，自己的处理方法等，那是古人的大智慧啊，一个人，如果能够把《易经》领会好了，那这个人的做事一定是十分成熟的，问题的要害在哪里，自己什么时候行动，都会有一个清晰的思路的（顺便说一句，如果真的领会了，那此人在单位里一定是如鱼得水的）。

张景岳除了《易经》，什么天文地理的都是十分的精通，而且，他的生活经历也很丰富，尤其是战争中的经历，更让他知道如何分析问题，如何找到问题的关键，各位，这种能力那可是在瞬息万变的战场上得来的啊，那种刺激的强度估计我们是想象不出来的。

所以，张景岳分析病情，就跟分析战场一样，那是十分清晰明了的，什么是主要矛盾，什么是次要矛盾，对方的主将在哪里呢，如何一剑将其击毙，这都是他擅长的。

有的时候我们看这个人，为什么他能达到那种高度呢？人家不是一根线学上去的，人家的知识结构是个金字塔，下面的厚着呢，所以人家看问题可以抓住关键，这就是为什么我们看好多大师都是多面手的缘故，好多都是搞了好多个学科的，最后在一个学科上突破的，例子太多，我就不举了。

现在我们来看张景岳，他十分知道诊断的重要性，这关系到治病后面的环节是否正确，诊断一错，您就甭想后面了，所以他在《景岳全书》里，近一百万字的书（实在是个大部头，拿一会儿胳膊就酸），上来第一篇，就是讲诊断的，他在这里说了一个思想，就是这病情这么复杂，跟天上的千万繁星似的，我们怎么分析啊？

张景岳说，您别怕，虽然它多，但是我们要把医家的心当作北极星，就是一颗，但是看的方向准，我们用这一颗星，对一个主要的矛盾，不去对你那一万颗星星，我们把这个主要矛盾抓住了，其他的就不怕了，那么，这个主要的矛盾是什么呢？张景岳说：就是阴阳。

张景岳这里搞的就是系统论，这是从《易经》里学的，就是用阴阳，把事物分成两个系统，这样大方向就不会错了。

张景岳说：“阴阳既明，则表与里对，虚与实对，寒与热对，明此六变，明此阴阳，则天下之病固不能出此八者”。

各位，这段话太了不起了，为什么呢？因为从此，中医的着名的“八纲辨证”出现了。

张景岳真是个高人啊，其实这些东西古代都有了，也有人提出来了，不过大家都没有仔细地给论述过，张景岳这里就给彻底地分析论述了一遍，从此建立了八纲辨证的理论体系，后来民国的时候上海的医家祝味菊，明确地提出了“八纲”这个名词。

其实看病和侦探破案一样，但是比侦探过瘾，因为你侦破刑事案件，这案犯有可能跑到国外去了，你找不着线索，急得干跳脚。但是这看病可就不同了，所有的线索都在患者的身上呢，你就找吧，一定能找到，最后把案子给结了，这就像是福尔摩斯侦探小说一样，案件是封闭的，就在一个有限的范围内，福尔摩斯要很久才能破一个案子，医生可能一天要破获十来个。

一个严谨的医学体系，它的诊断系统一定要象法律的法典一样，条理清楚，规范严格，有据可查。西医这方面做得不错，我们中医现在经验都有了，在建立法条方面还应该努力。

但是人家张景岳那会儿就想到这个问题了，于是他提出了八纲辨证，这八纲就是又把阴阳向下细分了，分成了若干个子系统，这样就会把疾病的性质不断地缩小，从而定性。

中医还有若干个诊断体系，比如脏腑辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证、时间辨证等系统，这些系统是交叉在一起的，就好比是刑侦中的现场证据、目击者证词、人物关系分析、法医检验等的，有好多条思路，那个里面都可能露出线索。中医诊病也是这样，一个好的医生，这些体系都特别的擅长，碰到一个患者，在哪个体系暴露出了问题，就从哪里下手调查，找出症结，就是这样。

我给大家举例子讲吧，否则有的朋友看得要睡觉了。

就拿我们经常患的感冒讲，一个人感冒了，得，您别往别处看了，就拿您举例子吧，您自个儿感冒了，怎么判断感冒的性质呢？

从八纲来看呗，此时，首先就要考虑阴阳了，一般中医是要先考虑所患邪气的阴阳，但是邪气的阴阳也没有写在哪儿，怎么分析呢？实际上是从人体的反应来分的，您看自个儿心烦气喘嗓子疼，一派热象，热为阳，必伤阴，而病在肺经，所以要注意保护肺阴了。腑为阳，脏为阴，肺与大肠相表里，可以考虑从大肠泄去肺热，保护肺阴。

这个大思路定了以后，然后分表里，您的皮肤发冷，显然邪气在表还有啊，发冷，这是寒啊，所以这里表里寒热就有了，是表寒证，这属于阴，但它此时是次要矛盾。

然后再看里面，您里面心烦口渴，嗓子痛，呼吸声音重，咳嗽有痰，痰是黄色的，这我们就清楚了，痰是黄色，说明里面有热啊，有寒那痰该是青色无色的啊，心烦口渴嗓子疼这也是有热啊，痰黄是正气正在和邪气斗争的产物啊，所以是里面有热，是个里热证。而里热是主要矛盾，外寒是次要矛盾，要分清比例。

这个时候还要看看虚实，您肌肤出汗不呢？不出汗，发冷，都是鸡皮疙瘩，这不是虚证，所以这是表寒实证，里面呢？感觉热，咳嗽也是很有力气的，脉象有力，这说明里面正气未虚，也是个实证，所以是里热实证。

合起来，就是个外寒里热的实证。

这样方子就清晰了，就是散外寒的比如苏叶、麻黄等药，量少点，各用几克就可以了，加上清里热的银花、连翘、黄芩、白僵蚕等药，这个量可以大点，用十几克吧，其中连翘、银花可以用到三十克，为了保护肺阴，加上点沙参、玄参，如果大便干燥，为了通大肠，稍微加一点大黄等药，因为没有虚证，所以不用补药，如果有虚的情况，还要用。

我上面的是举个例子，主要是这个思路，有的时候还要加入卫气营血辨证，脏腑辨证什么的，但是一般的轻浅感冒初起的时候，就是这个思路了，按照这么辨证的。

张景岳在《景岳全书》里，上来就是《明理篇》、《阴阳篇》、《六变辨》，在《六变辨》中，又分了《表证篇》、《里证篇》、《虚实篇》、《寒热篇》、《寒热真假篇》，连着论述了这么多的内容，各位有兴趣的可以找来该书看看，为什么人家疗效好啊，人家精于辨证啊，从根上人家就把问题分析清楚了，后面是不会出什么大格的。

这就是高手，从方法论上下手，然后才能势如破竹。

举个真实的例子吧，有位嫁到姓金的人家的少妇，这位少妇自个儿的娘家是个官宦家庭，所以性格上就很是任性，所以生活中估计耍脾气的事情是经常有的，时间长了，就出现了一些病证，主要是胸胁痛，还有呕吐，犯病的时候吃些药，也就好了。

这一年，秋天即将要过完的时候，北京的天也凉了，大家都忙着去香山看红叶呢，这位少妇的病可就犯了，还是呕吐，但是这次呕吐的不是一般的厉害，连着吐了两日，搞得本来计划去香山的家人全都留在家里伺候她了，两天以后，这位吐得已经昏迷好几次了，就跟一个病危的人一样了。

这个时候，就把张景岳给请来，张景岳来了一看，一屋子的人，都是医生（看来这家人对这个少妇很是重视），医生都围着患者（见诸医环视），正讨论呢，都说什么呢？大家都说现在连汤药都下不去了，进嘴里就吐，没有什么办法了。

有一个医生说，应该使用独参汤，用一味人参，熬汤，给灌下去，或许可以救活。

张景岳听了，也没说话，就坐下来诊脉，诊得的脉象是“脉乱数甚”，而且看到患者是“烦热躁扰，莫堪名状”，现在就是这些症状了，让我们来分析一下吧（张景岳老师此时已经判断完了，剩下我们来练习一下吧）

首先，我们从阴阳来分，这位烦热，躁扰，再加上脉数，这都是阳证，如果虚弱的昏迷是可以用人参汤的，但是这位显然不是虚弱的，是热盛的，所以从阴阳上来分，那位医生要用人参汤就不对了。

然后看表里，这个显然不是外感，没有外邪来袭的表现，说明无表证，只有里证，这样表里就分清了。

寒热是这个病证的关键，这位少妇很烦躁，而且象神志受扰的样子，这似乎是热证，但是有的时候，阴盛也会烦躁，如何判断呢？从脉象上我们可以判断，如果脉数，则有热证的可能，但是脉数还可能是大虚，但是看这个患者的状态，是个盛壮之象，不是虚的，所以从脉象来看只能是热，另外我一般是从舌象上看，热证的患者一定舌质是红的，寒证的患者舌质一定是淡白的。

张景岳显然对寒热这个判断还不放心，于是他就拿了一杯冷水，问患者，想喝吗？各位，这是一种诊断方法，试验一下，如果是寒证，一定是会想喝热水的，可现在给她凉水，这位少妇马上就点头。

于是张景岳就给了她半杯凉水，这位没客气，咕咚几口就给喝了，然后还觉得挺安静的，“不惟不吐，且犹有不足之状”，于是张景岳就又给了她一杯凉水，这位又喝了，喝完之后，还很安静。

这下张景岳就更有把握了，他立刻就开出了他自己创立的太清饮，这个方子是新方八阵里寒阵中的，组成是知母、石斛、木通、生石膏，方子里量都不大，石膏才用了五、七钱。方子里的这几味药可都是清热的，其中的木通是导热从小便而出的，石斛有生津的作用。

这个方子一写出来，大家就开始议论了，您别忘了，还有那么多的医生呢，这有的人就说了：“现在是秋末了，天都这么凉了，患者能受得了这么凉的药吗？（能堪此乎）”

张景岳这个人很有意思，他是个实在人，不大会辩论，不像喻嘉言谁的，把别人辩论得直用头撞墙，张景岳南方人，在号称很多人“嘴遛”的北京，总是辩论不过人家，有的时候还被被患者给强词夺理了，然后眼看着自以为是的患者倒霉了，也没办法。

所以这次张景岳也不跟他们这些京片子理论了，直接就给患者喝药，这个药才喝进嘴里，患者就开始感到困倦了，然后倒头便睡，睡了半天，再起来的时候，就不呕吐了。

然后张景岳用了一些滋阴的药物，这个病就痊愈了。

张景岳事后总结，说“自后凡见呕吐，其有声势涌猛，脉见洪数，证多烦热者，皆以此法愈之。”

因为，呕吐“声势涌猛，脉见洪数，证多烦热”的证候，就是一个里热实证。