【中国实用妇科与产科杂志微信专栏】之 572 子宫颈缩短的双胎输血综合征患者胎儿镜术中同时行子宫颈环扎术对妊娠结局的影响
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本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》
2021年2月 第37卷 第2期
作者姓名：刘嘉欣，尹少尉，刘彩霞，彭 羽，孟伊琳
通讯作者：刘彩霞
作者单位：中国医科大学附属盛妇产科、中国医科大学出生队列中心、辽宁省母胎医学重点实验室
基金项目：国家重点研发计划（2018YFC1002902）；中国医科大学2019年度医疗新技术新项目（112-3111190311）
双胎输血综合征（twin-twin transfusion syndrome，TTTS）是单绒毛膜双胎妊娠的严重胎儿并发症，其在单绒毛膜双胎妊娠中的发生率为10%～15%［1］。如果未经治疗，TTTS胎儿的围产结局较差。目前，胎儿镜胎盘血管交通支激光凝固术（fetoscopiclaser surgery，FLS）是改善TTTS患者妊娠结局最有效的治疗方法［2-3］。对子宫颈长度≤20mm的TTTS患者，FLS治疗效果较差，早产和流产风险增高，预后较差。有研究提示，子宫颈长度是胎儿镜激光治疗手术后导致早产的重要因素［4-7］。子宫颈缩短有关的早产仍然是FLS治疗TTTS的一个重大挑战。有研究证明，对子宫颈缩短的双胎患者实施子宫颈环扎术能改善围产期结局［8］，但也有研究认为，子宫颈环扎术治疗对于双胎子宫颈缩短的患者没有益处，甚至可能会增加发生早产的风险［9-11］。因此，是否对子宫颈缩短的TTTS患者进行胎儿镜手术治疗的同时行子宫颈环扎术仍然存在争议，尤其是对子宫颈缩短明显（≤20mm）的TTTS病例，但目前对于此项研究的数据结果极少。综上所述，研究子宫颈环扎术是否能够改善FLS治疗子宫颈缩短的TTTS预后具有重要的临床意义。本研究选取中国医科大学附属盛61例子宫颈长度≤20mm的TTTS患者，探讨FLS术中子宫颈环扎术在治疗TTTS合并子宫颈缩短病例中的治疗效果以及妊娠结局。
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资料与方法
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结果
2.1 一般情况 子宫颈长度≤20mm接受FLS治疗被纳入本项研究的TTTS患者共61例。平均分娩孕周为（31.03±4.77）周，至少一胎生存率为83.6%（61例孕妇中有51例一胎存活），双胎生存率为63.9%（61例孕妇中有39例双胎均存活），PPROM发生率为27.9%（61例孕妇中有17例发生PPROM）。本研究中，61例中有9例子宫颈口开放的孕妇，8例在接受胎儿镜激光治疗的同时进行了子宫颈环扎术，另外1例未进行环扎术的孕妇27+1周分娩，双胎均未存活。
2.2 各组子宫颈缩短的TTTS孕妇及胎儿的妊娠结局 在本研究中，两组孕妇及胎儿的妊娠结局见表1。61例孕妇中有38例在胎儿镜手术治疗的同时进行了子宫颈环扎术。环扎组和未行环扎组的分娩孕周分别为（32.20±4.43）周、（29.09±4.78）周（P=0.013）；术后继续妊娠时间分别为（64.82±41.70）d、（36.17±28.00） d（P=0.002）；双胎至少一胎生存率分别为92.1%和69.6%（P=0.032）；双胎生存率分别为78.9%和39.1%（P=0.03），PPROM发生率分别为18.4%和43.5%（P=0.044）。
2.3 不同因素与患者术后继续妊娠时间的关系 影响至少一胎生存率相关因素的logistic分析结果见表2。手术孕周、术前子宫颈长度、是否行子宫颈环扎术均为影响双胎至少一胎生存率的高危因素（P＜0.05）。
2.4 进行胎儿镜激光治疗同时是否接受子宫颈环扎术术后继续妊娠时间比较 分别分析子宫颈环扎术与否、子宫颈形态改变与否、FLS术前子宫颈长度、子宫颈环扎术前子宫颈开大程度、FLS手术时间、羊水减量量、术前受血儿最大羊水深度、早孕期先兆流产史与孕妇FLS术后继续妊娠时间的相关性。结果显示，未同时行子宫颈环扎术的孕妇继续妊娠时间更短（P＜0.05），表明孕妇胎儿镜手术同时行子宫颈环扎术能够延长术后继续妊娠时间。见表3。
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讨论
目前，尽管胎儿镜胎盘血管交通支激光凝固术是改善TTTS孕妇妊娠结局最有效的治疗方法［2-3］，使新生儿生存率有所提高，但预防早产仍是胎儿镜治疗术后的一个重大挑战。胎儿镜术后导致早产的危险因素主要包括套管针处绒毛膜羊膜分离［16］、医源性早产胎膜早破（iPPROM）［17］以及子宫颈长度缩短［4-7］。Papanna［17］认为受血胎儿胎膜受损、羊膜上皮细胞凋亡和胶原蛋白损失这些病理过程可能对早产风险增加产生综合影响。而对于套管针处的绒毛膜羊膜分离导致的医源性早产，Papanna［17］用可吸收的明胶海绵堵住套管针孔来研究是否可以降低iPPROM的发生率，但是研究结果显示差异无统计学意义。目前，对于是否对子宫颈缩短的孕妇行激光手术治疗同时行子宫颈环扎术存在不同见解。
本次回顾性研究表明，对于子宫颈长度缩短的TTTS孕妇进行胎儿镜激光治疗的同时行子宫颈环扎术，可以延长术后继续妊娠时间，减少PPROM 的发生，对改善妊娠结局有一定的作用。在一项研究中，在经过激光手术的682例TTTS孕妇中，其平均分娩孕周为33.6周，至少一胎生存率为90.6%，双胎生存率为67.4%［18］。这些结果与我们所研究的围产期结局相当。有一些研究认为，子宫颈环扎术可以延长妊娠时间，对妊娠结局有益。在一项研究中，对3例子宫颈长度＜2.5cm在FLS治疗的同时行经阴道子宫颈环扎术，推断子宫颈环扎术对于预防孕妇术后流产有一定的作用，但因样本量少，仍需进一步研究［19］。极短子宫颈被定义为子宫颈长度＜1.0cm，对于极短子宫颈的TTTS孕妇不良妊娠结局发生的风险更高，Aboudiab等［11］对17例子宫颈长度＜1.0cm的TTTS孕妇成功进行胎儿镜手术，围手术期进行子宫颈环扎术且妊娠结局良好，中位继续妊娠时间为9.6（2.1～13.9）周，分娩中位孕周为30.9（23.1～37.6）周，至少一胎生存率为88.2%，双胎均生存率为82.4%，该研究17例中有9例子宫颈口扩张，认为子宫颈口开放与未开放的孕妇妊娠结局差异无统计学意义。Salomon等［20］对14例子宫颈长度＜15mm的孕妇进行了回顾性研究，2004年前的5例孕妇未行环扎术，2004年之后的9例孕妇接受了子宫颈环扎术，平均分娩孕周分别为23.1周和30.5周，研究表明，进行环扎的孕妇妊娠结局有所改善。在我们的研究中，进行激光手术治疗同时接受子宫颈环扎术有着良好的妊娠结局，环扎组和未行环扎组的分娩孕周分别为（32.20±4.43）周、（29.09±4.78）周（P=0.013），差异有统计学意义；术后继续妊娠时间分别为（64.82±41.70）d、（36.17±28.00）d（P=0.002），差异有统计学意义；双胎之一生存率分别为92.1%和69.6%（P=0.032），差异有统计学意义；双胎生存率分别为78.9%和39.1%（P=0.03），差异有统计学意义；PPROM发生率分别为18.4%和43.5%（P=0.044），差异有统计学意义。
也有研究认为，在激光手术术中行子宫颈环扎术对改善患者妊娠结局尚存疑问。Papanna等［21］的研究包括163例子宫颈长度＜25mm接受了激光手术治疗的TTTS孕妇，48.5%进行了子宫颈环扎术，两组的分娩孕周和围产期病死率差异无统计学意义。但是在子宫颈长度为16～20mm的亚组中，术后继续妊娠时间显著延长。该研究认为，子宫颈环扎对子宫颈缩短孕妇的益处尚存疑问，但是对于子宫颈极短的一部分孕妇，子宫颈环扎术可能会改善妊娠结局。另外一项研究对象包括86例子宫颈长度＜25mm进行胎儿镜激光治疗的TTTS孕妇，其中48例进行了子宫颈环扎术，两组分娩孕周和围产期病死率无明显差异，但子宫颈长度15～20mm亚组子宫颈环扎延长了妊娠时间（22 d）［22］。
本研究也存在不足，研究中部分亚组孕妇例数较少，且存在Ⅱ类误差。因此，在未来的研究中应增加孕妇例数，对子宫颈缩短的TTTS孕妇行子宫颈环扎术是否可以改善妊娠结局做进一步的研究。
对于TTTS孕妇的子宫颈缩短原因，有学者认为TTTS孕妇的子宫颈缩短可能与子宫颈功能不全和子宫容积迅速扩大有关，这是由于受血胎儿羊水过多所致［21，23］。但Bergh等［6］研究发现，双胎羊水压升高与TTTS孕妇子宫颈缩短的机制无关。目前，胎儿镜激光手术术后早产仍然是临床的一个重大挑战，未来研究的方向应集中在激光手术后TTTS自发性早产的病理生理学及综合临床治疗。
综上所述，我们认为胎儿镜术中同时行子宫颈环扎术，对于子宫颈长度≤20mm的TTTS病例，可延长其FLS术后继续妊娠时间、改善妊娠结局，具有较高的临床应用价值。