『名医经验』蒋占平副主任医师应用柴胡桂枝汤验案
蒋占平是天津中医药大学第一附属医院血液科副主任医师。蒋师从事中医临床工作10余年，具有坚实的理论基础，丰富的临床经验。其崇尚经典，善用经方，对于多种内科疾病都有独到的认识和有效的治疗方案。笔者在进修期间有幸跟师学习，受益匪浅，现将其临床灵活应用柴胡桂枝汤的经验作一总结，以飨读者。、
1 案例举隅
1．1 高热 患者李某，女性，45岁，2012年7月21日初诊自诉发热5 d，体温最高达39．7℃，曾予头孢哌酮钠舒巴坦钠、左氧氟沙星、安痛定等输液治疗，并口服退热药品，药后虽汗出，但高热不解。今查血常规：白细胞12x109／L，中性粒细胞0．90，血红蛋白123 g／L，血小板2，；1x109／L，血沉、尿常规、胸部CR均正常。现症：发热恶寒，头痛少汗，四肢关节疼痛，恶心欲吐，胸胁苦满，二便调。诊其舌质红，苔薄白，脉浮而弦。查体：T(体温：?5 qC，双肺叩诊清音，听诊未闻及干湿哕音，心音正常，心率80次／min，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。患者诉平素体质较弱，易外感。蒋老师诊为太阳少阳合病，以柴胡桂枝汤主之。用药：柴胡24 g，半夏lOg，党参lO g，黄芩15 g，桂枝10 g，杭芍10 g，甘草6 g，生姜3片，大枣5枚。2剂，水煎服，每日l剂。2012年7月23日二诊：热退，恶心欲吐，胸胁苦满证愈，但仍觉头痛、恶寒，少汗，四肢关节疼痛。查：T 36．7℃，心肺(一)，诊其舌脉：舌红，苔薄白，脉浮缓。蒋老师诊之为邪气从少阳枢机转运而外出太阳，治以桂枝汤。用药：桂枝10 g，白芍10 g，甘草6 g，生姜3片，大枣5枚。2剂，水煎服，每日1剂。嘱患者药后啜热粥。2012年7月25日三诊：患者自诉感觉明显好转，复查血常规：白细胞7．8x109／L、中性粒细胞0．62，均已降至正常。继予原方2剂以巩固疗效。
1．2胁痛 患者王某，男性，50岁，2012年8月10日初诊．患者主诉胸胁间断疼痛半年余，发作时周身酸痛，自觉有气在两胁间前后左右走窜，伴见胃脘胀满，尤在饭后加重，舌红、苔白厚，脉弦。查体：双肺呼吸音清，心音正常，心率70次／min，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音．腹软．无压痛及反跳痛，肝脾未及。心电图(ECG)：大致正常，上腹部彩超：肝胆脾胰未见异常。蒋老师辨病属少阳枢机不利，气血阴阳失调，故选方柴胡桂枝汤加减：柴胡12 g，法半夏10 g，党参10 g，黄芩9 g，桂枝6 g，杭芍10 g，甘草6 g，焦三仙30 g，生姜3片。大枣3枚。3剂，水煎服，每日1剂。2012年8月13日二诊．自诉胸胁疼痛明显好转，诊其舌脉，舌红苔薄白，脉弦。继予原方7剂以巩固疗效。患者未再复诊，2月后追访患者已经痊愈。
1．3肩周炎患者刘某，男性，43岁。2012年10月15日初诊。左侧肩背疼痛酸胀，左臂不能抬举，颈项不能转侧，服用多种西药止痛剂无效，查ECG：窦性心律、大致正常．颈椎正侧位：生理曲度变直。某院诊为肩周炎。蒋老师看诊时，患者自诉胸闷、两胁胀满，口苦，咽干，项背不舒，纳差，二便尚调。视舌质淡暗，脉弦紧。查体：双肺呼吸音清，心音正常，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。蒋老师辨病属太少合病，方选柴胡桂枝汤々口减：柴胡15 g，黄芩10 g，半夏10 g，生姜10 g，党参10 g，炙甘草10 g，桂枝10 g，白芍lO g，海桐皮15 g，片姜黄10 g，大枣6枚。3剂，水煎服，每日1剂。2012年10月18日二诊。服用3剂后肩背疼痛大减，颈项活动自如，胸胁舒畅。继予原方减海桐皮5剂，后未再复诊。
2周后追访患者余证俱愈。
2体会
柴胡桂枝汤是小柴胡汤与桂枝汤的合方，蒋师认为该方既具小柴胡汤解郁利枢之功，又兼桂枝汤调和营卫，调理气血阴阳之能。临床上多用于以下几种病证：(1)少阳病证与太阳病证同时并见，即胸胁苦满或胁背作痛而又见有发热恶寒，或肢节烦疼等，用本方治疗效果甚佳；(2)肝气窜证，发病特点是患者自觉有气在胁脘胸背，甚至四肢流窜，或上或下，或左或右，或前或后，凡气所窜之处则觉疼痛或胀满，用本方有特效。张介宾《景岳全书》言“今之伤寒，率多并病，若明此理，则自有头绪矣。治此之法，凡并病在三阳者，自当解三阳之表。如邪在太阳者，当知为阳中之表，治宜清法。邪在少阳者．当知为阳中之枢，治宜和解，此皆治表之法也”。柴胡桂枝汤即是治疗太少合病的主方。
本方原是小柴胡汤，桂枝汤各半量合剂而成。蒋师用之治疗虚人发热一证，重用柴胡、黄芩，两药合用有较强的退热作用。尤其柴胡用量视发热程度而有所递增，如高热达38~40℃以上时，柴胡用量可达24-30 g，否则很难奏效。临床辨病辨证要灵活，以病例3肩周炎为例，患者肩背痛，治疗肩背痛按经论治，重在太阳、少阳、督脉三经，肩部为少阳经，肩痛多用小柴胡汤和解；背部为太阳经，背痛可用桂枝汤治疗，故此选用柴胡桂枝汤．以祛除太少两阳经之邪。
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