李东垣藏气法时与升降浮沉

李东垣创立“脾胃内伤学说”令历代人褒贬不一，现临床能娴熟运用的医生少之又少。原因与李东垣著作中对其立论和处方的说理欠清有关，还与现今中医疑惑用药量小效否有关，更与现在中医不收诊费按卖药价值多少提成有直接关系。

李东垣“予平昔调理脾胃虚弱，于此五药中(指平胃散、黄芪建中汤、四物汤、四君子汤、五苓散五方)加减，如五脏证中互显一二证，各对证加药无不验。”但又注意到“终不能使人完复”悟到疗效不能达到十全的原因是“不依《素问》法度耳。”法度是《素问·藏气法时论篇》中的“肝主春”、“心主夏”、“肺主秋”、“肾主冬”，“合人形以法四时五行而治”。我们对“藏气法时”的理解多为天人相通应，五脏外应四季。这种理解会妨碍我们对李东垣方剂的理解与运用。李东垣生前定稿并且写有自序的只有一本《内外伤辨惑论》上、中、下三卷。上卷主要是辨外感和内伤。下卷似由一组医论组成。而中卷显得很有法度，分“饮食劳倦论”、“暑伤胃气论”、“肺之脾胃虚方”和“肾之脾胃虚方”四部分，且出四张主方，分别是补中益气汤、清暑益气汤、升阳益胃汤、沉香温胃丸。在“饮食劳倦论”中提到其病机是“生长之令不行”，生长之令，这不就是春季吗？暑对应夏季，肺、肾分别对应秋季与冬季。我们发现至少清暑益气汤和升阳益胃汤无法理解。可能会理解为春用补中益气汤，夏用清暑益气汤，秋用升阳益胃汤，冬用沉香温胃丸。这不是李东垣立方的本意。

《脾胃论》分别用了“暑”、“肺”、“肾”三字，为什么不用“秋”与“冬”呢？在第一部分中提到“生长之今”，为什么不说“春”呢？“脾胃之气下流，使谷气不得升浮，是生长之令不行”。这儿的“生长之令”是指体内的生长之令，是指体内的春季。原来东垣这四部分主要在写人体内四季失常，四个主方主要是恢复体内的春升、夏浮、秋降、冬沉。是说自然界有春夏秋冬，人体内也有春夏秋冬，这就是藏气法时。人体的病变就是体内不能正常有序地升浮降沉。

那么，体内春升、夏浮、秋降、冬沉失序，治疗上为什么要着眼于脾胃呢？李东垣在《脾胃论》中指出：“脾无正行，于四季之末各旺一十八日，以生四脏。”在李东垣的思路中，体内春升、夏浮、秋降、冬沉的转换，都要依赖脾旺、脾转。如脾不旺，脾不转，自然升浮降沉失序。于是所出四方中都用到了人参、白术、炙甘草，目的在于通过“旺脾”促使体内升、浮、降、沉的按时有序转换。

原来补中益气汤是治疗体内该升不升的病变，清暑益气汤是治疗体内该浮不浮的病变，升阳益胃汤是治疗体内该降不降的病变，沉香温胃丸是治疗体内该沉不沉的病变。循这一条道才能真正理解和运用李东垣创立的“升降浮沉补泻用药法”。尤在泾在《医学读书记》：“古人制方用药，一本升降浮沉之理，不拘寒热补泻之剂者，宋元以来，东垣一人而已。”

本文论点选自(高建忠山西中医学院第二中医院)

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