佳文速递 | 黄煌教授谈治腹痛如神的大小建中汤

林某，男，86岁，2016年7月16日初诊。脐周痛17个月。2016年春节以来出现每天脐周痛，呈阵发性痛，痛剧时右腹部鼓走包块，痛缓时包块自行消失。于2016年7月入院检查有胃溃疡，肠息肉，经西医治疗腹痛未止。随后服用中药治疗七个月，亦效果不显。病程中伴食纳差，便秘。舌净，脉弱。查体：面黄消瘦，腹部扁平，有脐跳。桂枝10克、肉桂10克、白芍40克、炙甘草10克、川椒5克、党参15克、干姜10克、红枣30克、麦芽糖30克，10剂。7月29日复诊：服药当天腹痛好转，次日腹痛全止，食纳增，大便畅，精神好。原方继服14剂。他女儿说：之前吃了七个月的中药，每剂药一百多，这次配药十天相当于以前一剂药的价格，太便宜了，有点不敢相信，但一吃就好。

以上是弟子毛科明医生给我整理的一则医案。我清楚地记得，就诊时那位老人白发苍苍，颧骨高高，皮肤苍黄，腹部扁平，舌头暗淡，是典型的桂枝人，而其脐腹部疼痛屡发、呈阵发性，便秘，是小建中汤的特异性方证；腹痛，腹壁见有胃肠形、蠕动波是大建中汤证的特异性方证。方证相应，效果就明显了。

小建中汤擅治虚劳腹痛，《金匮要略》“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸痛，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之”（六）并主“妇人腹中痛”。（二十二）《伤寒论》“腹中急痛。先与小建中汤”（100）。后世也验证了小建中汤治腹痛的功效。宋《苏沈良方》说本方“治腹痛如神”。明代王肯堂《证治准绳》说本方“治痢不分赤白久新，但腹中大痛者神效”。根据我的体会，用此方者，人要瘦弱，手掌要黄，舌质要暗淡，大便要干结。

大建中汤也治腹痛，《金匮要略》主治“心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近”（十）。其疼痛闭经剧烈，伴有呕吐及无法进食，而且其中“上冲皮起，，出见有头足”的描述非常形象，这是胃肠型和蠕动波的生动描述。这种情况，通常在肠粘连肠梗阻时，特别是腹壁菲薄或松弛的老年人或产妇多见。大建中汤在日本得到广泛的应用，特别是消化外道手术、胰胆手术前后服用本方，能够防止肠粘连和治疗肠梗阻。

大小建中汤合方治疗腹痛，我已经取效数例，病人中有的是肠粘连，有的是肠梗阻，也有慢性胃炎胃溃疡等。记得前年治无锡某中年妇女的久腹痛，肠黏连并梗阻多次手术，人瘦弱，我用大小建中汤，疼痛缓解，体重增加。去年治薛性中年男子，腹痛泄泻2年来诊，便前腹痛，腹部能摸到一段胀硬的包块。给予大小建中汤合方10剂，药后痛泻止，睡眠好转，体重增加。这个经验，近来学生梁佑民也有验案。他用治一位70岁的克罗恩病男子，用此方5剂后腹痛明显减轻。

小建中汤是桂枝汤倍用芍药，并加饴糖。大建中汤用蜀椒、干姜、人参，也用饴糖。其汤液甘甜中有辛辣味。病人反映，此方口感好，见效快，能止痛，还能通便、开胃。服用后，腹部微微发热，十分舒服。（2017年8月5日星期六写于加拿大）