张文红教授治疗不孕症对药与角药拾萃—[名老中医学术经验整理与继承]
发表者：赵东奇
作者 / 王全乐 樊亚妮 张文红 山西中医药大学
张文红教授，第三批全国优秀中医临床人才，从医三十余载，术业专攻，将相关中药进行有机组合，形成了独特的配伍风格，尤其在对药和角药运用方面，颇有心得。张教授常叮嘱后辈：“学古方贵在效其法。不明方意，死记方药，收获必微。”对药、角药在治疗不孕症的配伍应用中，不仅可以增效减毒，扩大药物的临床应用范围，而且可以执简驭繁，方便临证选药，使临床治疗有的放矢。本文通过总结张教授部分对药、角药的使用经验，以探讨该病用药规律，进而扩展不孕症的诊疗思路，提高临床疗效。
对药又称“药对”“对子”，是由两味药物以相对固定的形式配伍组成，由于其组成严谨，用于临床往往收效显著。角药属于对药的范畴，是在中医整体观念和辨证论治的理论指导下，根据中药本身的四气五味、升降浮沉、归经、毒性及配伍法则制定的一种配伍技巧，将三味药物组合在一起，构成三足鼎立之势，协同增效，紧扣病机，可起到普通药对和简单药物拼凑难以达到的临床效果，很好地诠释了中药“合群妙用”的特点。该理论源自《内经》“一君二臣，奇之制也”，始见于《伤寒杂病论》。《神农本草经·序列》云：“有单行者，有相须者，有相使者，有相恶者，有相反者，有相畏者，有相杀者，凡此七情，合和视之。”张教授使用对药、角药正是基于此原理，在熟悉女性生殖特殊生理、病理特点的前提下，灵活配伍，以增强疗效，扩大治疗范围，为不孕症的临证组方及成方化裁所选用。
1 对药
1.1 熟地-山萸肉
熟地，甘温质润，归肝肾经，性情和缓，守而不走，补血养阴，填精益髓。张景岳称其“大补血衰，滋培肾水，填骨髓，益真阴，专补肾中元气”。药理研究显示，熟地能够对抗地塞米松对垂体-肾上腺皮质系统的抑制作用，促进肾上腺皮质激素的合成。山茱萸，温而不燥，补而不峻，壮元气，秘肾精，补肝肾之要药也。张文红教授多从肾论治不孕症，肾为先天之本，元气之根，主藏精，精能化血，女子以血为本，肾阴亏虚，天葵乏源，冲任血海空虚，或阴虚生内热，热扰冲任，均不能摄精成孕，故治不孕，关键在于补肾。研究结果表明两药联合使用后，血清LH检测结果同治疗前相比呈现下降趋势，对于女性的性激素水平以及生殖内分泌功能具有良好的调节作用。故吾师在补肾活血促排汤中，两者相须为用，补肝肾，填精益髓，治疗肝肾阴虚引起的不孕症。
1.2 当归-川芎
当归，气轻味浓，辛散通行，能走能守，补血活血，调经止痛。《本草纲目》曰“补中有动，行中有补”。川芎，辛香行散，中开郁结，下调经水，活血化瘀。肝肾同源，精血互生，二药同用，肝肾并补，活血散瘀通脉，补血而不滞血，行血而不破血，补中有散，散中有收，在活血方中常相须为用，促进卵巢局部血液循环，提高卵巢血流量，促进卵泡发育、排卵诱发及黄体形成，提高妊娠率。
1.3 桃仁-红花
桃仁，苦甘而平，性柔润，入心肝经，功擅破血祛瘀。《药品化义》言其“舒经活血，凉血和血，行血通络”。红花，辛散温通入血分，活血祛瘀、通调经脉、理气止痛。治瘀血，桃仁偏于局部有形者，红花走而不守，偏于散在全身无定处者。两药协同作用，化瘀经典组合，通经闭，祛瘀生新，相须为活血方君药。
1.4 三棱-莪术
三棱，辛散苦泄，走血分破血祛瘀，走气分行气消积，散瘀消积。《本草经疏》云“从血药则治血，从气药则治气”。莪术，温通行滞，行善走散，破血祛瘀。三棱破血作用强于莪术，莪术行气作用强于三棱，两者相须使用，活血行气，破血消积，改善血流及局部微循环，进而解除瘀血，促进输卵管的疏通，吾师在临床上用于瘀血阻滞引起的不孕症。
1.5 鸡血藤-路路通
鸡血藤，性甘温，归肝肾经，行血补血，擅通胞络。路路通，亦归肝胆经，行气通络，活血止痛，能通十二经穴。二者合用，疏通胞络，引药直达病所。通络排瘀，疏通输卵管，将受精卵及时输送到宫腔，两精顺利结合，胎孕乃成。
2 角药
2.1 杜仲、续断、桑寄生
杜仲，甘温，为补肝肾、固冲安胎之要药。续断，性微温，味苦辛，辛温散寒，甘温助阳，补益肝肾，用于治疗肾阳不足，下元虚冷，久不受孕。桑寄生，味甘苦，性平。不寒不热，补肾补血之要剂。《日华子本草》云：“助气，调血脉，补五劳七伤，治疗肝肾亏虚，胎孕不受。”吾师常用三药治疗肾阳素虚，胞脉虚寒；或感受寒邪，寒客胞中，不能摄精成孕。现代药理研究表明，三者同用，能够使垂体增重，促进促性腺激素释放激素（GnRH）释放，利于子宫的发育，改善子宫内膜的容受性，进而调整卵巢功能，促进卵泡发育与排卵。
2.2 仙灵脾、菟丝子、巴戟天
仙灵脾，补肾壮阳。《本草新编》曰：“入命门治男子绝阳不兴，妇人决阳不产。”药理研究显示，该药有促性腺激素样作用，能增强下丘脑-垂体-性腺轴的分泌及促黄体的功能。菟丝子、巴戟天，甘润不燥，补肾助阳，益精固精，主治宫冷不孕。菟丝子能够增加垂体、卵巢对LH的反应性。巴戟天的乙醇提取物及其水煎剂有明显的促进肾上腺皮质激素样作用。三药，均辛温、入肝肾经，补肝血，助肾阳，相须为用，其力益彰，补肾助阳，促进子宫的发育，以促排卵，治疗肾阳虚引起的不孕症。
2.3 半夏、胆南星、生姜
半夏，辛温，有毒，归脾、胃经。燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结。胆南星，性苦、微辛，凉，归肝胆经。清热化痰、息风定惊。生姜，辛散温通，温肺化饮。导师认为PCOS多由脾虚痰湿所致，故以半夏、胆南星理气化痰祛湿。三者联用，加强燥湿化痰之效，有效调节PCOS患者激素水平，提高排卵率，有利于痰湿型PCOS患者内膜局部的糖代谢，改善胰岛素抵抗，能够调节肥胖型PCOS患者的瘦素、脂联素水平，改善内膜状况，消导调经促孕，且半夏与生姜相畏相杀，生姜可抑制半夏的毒副作用。
2.4 香附、柴胡、白芍
香附，味辛性平，能行能散，入肝经气分，散肝气之郁结，行气止痛，为气中血药，利三焦，解六郁。柴胡，苦辛微寒，疏肝解郁，和解透邪，调达肝气。白芍，酸苦微寒，养血敛阴，柔肝缓急。香附、柴胡，辛散疏肝理气，白芍养血柔肝，补肝体而助肝用，阴平阳秘，血和则肝和，肝郁得舒。三药合用，气血并治，寓疏肝之中敛肝，升散之中敛阴，治疗肝气郁结，气血失调，冲任不能相资；又肝郁克脾，脾伤不能通达任脉，任带失调，婚久不孕。
3 典型病例
郭某，女，29岁，初诊：2017年 6年 24日，主诉：婚后未避孕3年，未孕。平素月经不规律4～7/30～90 d，量少，色黯红，血块（+），腰困（+）。末次月经（LMP）：2017-4-20。形体肥胖，多毛，腰困，畏寒肢冷，二便调，纳眠可。舌淡苔白腻，脉沉滑。孕0产0。查体：面部痤疮，毛发浓密，肥胖。妇检：未见明显异常。性激素六项：LH：18.6 mIU/mL，FSH：6.4 mIU/mL，E2：130.23 pg/mL，PRL：18.63 ng/mL，P：0.56 ng/mL，T：38 ng/mL。B 超：双侧卵巢多囊样改变，双侧输卵管通畅。男方检查：精液常规正常。诊断：西医：多囊卵巢综合征；中医：不孕症（肾阳亏虚、痰湿脾虚）。患者月经2月未潮，先予以活血化瘀行经治疗，予以活血调经汤。方药：当归12 g，川芎 12 g，川牛膝 15 g，桃仁 15 g，红花 15 g，三棱15 g，莪术 15 g，丹参 30 g，赤芍 15 g，醋香附 6 g，柴胡6 g，白芍15 g，甘草6 g。7剂，水煎服。
二诊：2017年7月1日。患者月经于2017年6月 28日来潮，量中等，色黯红，血块（+），腰困（+）。现为月经期第5日，予以温补肾阳、化痰祛瘀之消导调经汤温补肾阳，化痰祛瘀助孕。方药：仙灵脾15 g，菟丝子15 g，巴戟天15 g，姜半夏9 g，胆南星、生姜6 g，茯苓12 g，甘草6 g，炒白术15 g，炒苍术 12 g，桃仁 12 g，红花 12 g，丹皮 12 g。5剂，水煎服400 mL，每日2次，分早晚温服。西医促排卵治疗：月经第5日起应用克罗米芬，每日1次，每次50 mg口服，连用5 d。
三诊：2017年7月9日。患者监测卵泡：左侧卵巢内可见一大小约1.9 cm×1.7cm的无回声区，右侧卵巢内可见一大小约2.1 cm×1.9 cm的无回声区。考虑右侧卵巢内的卵泡为成熟卵泡，遂予促排卵。予以补肾活血促排卵汤，方药如下：当归12 g，川芎 12 g，川牛膝 15 g，桃仁 15 g，红花 15 g，三棱 15 g，莪术 15 g，丹参 30 g，赤芍 15 g，鸡血藤15 g，路路通15 g，益母草30 g，甘草6 g。水煎服400 mL，每日2次，分早晚温服。
四诊：2017年7月12日监测卵泡，B超提示右侧卵子排出。即予以消导调经汤加减治疗，组方如下：桑寄生 15 g，杜仲 15 g，续断 15 g，仙灵脾15 g，菟丝子 15 g，半夏 9 g，胆南星 6 g，生姜 6 g，茯苓 12 g，甘草 6 g，炒苍术 12 g，制香附 6 g，柴胡6 g，炒白芍15 g。水煎400 mL，每日1剂，早晚温服。共14 d。治疗如此反复3个月经周期，患者于2017年9月23日测尿HCG阳性，BBT 37.0℃。2016-10-21患者查B超示：宫内单活胎。
按：本病以脾虚、肾虚、肝郁为本，痰湿血瘀互结为标。治疗时，当燥湿健脾、温补肾阳、祛痰除湿、散瘀通络，以达调经助孕的目的。其中半夏、胆南星、白术、苍术，健脾燥湿以祛痰；仙灵脾、菟丝子、杜仲、续断、桑寄生，温肾阳而益精气；香附、柴胡、白芍疏肝解郁、理气行滞，加桃仁、红花、三棱、莪术活血化瘀，鸡血藤、路路通祛瘀通络，气药和血药并用，做到“气中有血，血中有气，气血相依”，生姜、甘草调和诸药；最终使痰湿得化，肾阳得补，瘀滞得散，络脉得通，经调而子嗣。
4 结语
张教授在临床中对药与角药之应用甚多，本文仅举其常用部分。张教授遵古不泥古，擅化裁成方，以成方为基础辨证加减用药，更体现中医的辨证特色，拓宽其临床应用范围。抓核心病机，处方通常是几味常见药物，但重整体、抓关键，于平淡中见奇效。这些宝贵的用药经验，为治疗不孕症提供了新的思路和方法，应当深入发掘对药、角药的配伍应用知识，将其运用到疑难不孕症的治疗之中，提高其临床疗效。