第69讲 《外感温热篇》第八条（2）

    同学们，上节课讲了营分证的治法。应该是清营养阴，透热转气。至于透热转气嘛，那就看气分有什么样的邪气阻碍了营分热的透发，那你就采取相应的办法，去除气分的热邪，降低气分的热势，同时宣畅气机，使营热外达。营分证在临床上可以说分两大类。哪两大类？前面咱们讲过是两类，（图形演示00:57）（营分证分类：热灼营阴；热陷心包）一类是热灼营阴，一类是热陷心包。它们都属于营分证，但是临床表现不同，治法也不同。这两类证候最早是谁提出来的？把营分证分成两类？应该说是叶天士提出来的。在第一条叶天士讲，“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，开篇就是这句话。在第四条，“营分受热，则血液受劫，心神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐”。这实际上就讲的是（血液受劫），是这个。血液受劫，血中的津液受损伤了，不就是热灼营阴嘛。所以这两类都是叶天士提出来的。叶天士不仅在这两条里面提出了这个问题，而且从舌诊的角度上，从治疗的角度上他也有所补充。大家看看136页，最下边红绛舌的部分，这个原文里边是第十四条。他讲，“再论其热传营，舌色必绛，绛，深红色也，初传，绛色中兼黄白色，此气分之邪未尽也，泄卫透营，两和可也”。这是一段，“纯绛鲜泽者，包络受病也，宜犀角、鲜生地、连翘、郁金、石菖蒲等，延之数日，或平素心虚有痰，外热一陷，里络就闭，非菖蒲、郁金所能开，须用牛黄丸、至宝丹之类以开其闭，恐其昏厥为痉也”。这一段讲的是舌诊，但是讲了两个问题。前一段，“两和可也”这句话之前，讲的是哪个证型？“舌色必绛，绛，深红色也”，“初传”，就是初入营分，“绛色中兼黄白色”。绛色指的是舌质，黄白色指的是舌苔。绛舌又兼有黄白苔，那说明是由卫分或者气分逆传入营的过程中，营阴已经损伤，卫分证、气分证还没有解除。所以它要透热转气，“泄卫透营，两和可也”。所谓泄卫透营啊，就是指在清营养阴的同时，加上宣透的药，透热转气，使邪气透转气分而解，从卫分出去。从风热陷入者，“加犀角、竹叶之属。从湿热陷入者”，加“犀角、花露之品”。这一段指的是（热灼营阴，血液受劫）这一个类型。

第二段，“纯绛鲜泽者”，又绛又有光泽，“包络受病也”，热陷心包，“宜犀角、鲜生地、连翘、郁金、石菖蒲等”。这个地方光说了纯绛鲜泽，没有说舌苔，有没有苔？大家推测一下它有没有苔？以药测证，用什么药了？犀角、生地不用说了，清营养营阴，这个不用说了。他用郁金、菖蒲干什么呀？郁金、菖蒲是干什么的呀？行气、化痰、开窍啊，它没有痰用菖蒲干什么呢？而且它还是辛温药，说明它还是有黄苔。纯绛鲜泽而且有黄苔，这是初起。

“延之数日”，就是继续发展，或者是“平素心虚有痰，外热一陷，里络就闭”。这句话里面有讲究，一个是延之数日，一个是或平素心虚有痰，中间用个“或”字，那什么意思呢？如果平素是个正常人，心也不虚也没有痰，但是它迁延日久，热邪灼液成痰。延滞数日，热邪灼液成痰，痰和热蒙蔽了心包。或者是平素心气虚也好，心阴虚也好，总归是心虚，而且体内有痰。热邪和痰怎么结合呢？外热一陷，外感的热邪进入心包，它先把痰给凝聚了。热邪进入心包了，外边痰热凝聚了，里络就闭，这个络是指心包络，痰热蒙蔽了手厥阴心包络，那痰很重了，用菖蒲、郁金就不能开了，用牛黄丸、至宝丹之类以开其闭，为什么呢？热陷心包就会出现昏迷、痉厥，讲得多好，所以吴鞠通说，用清宫汤、安宫牛黄丸、至宝丹，从哪儿来的呀？是叶天士讲的呀，不过叶天士呢是在讲舌的时候，讲到这个问题，纯绛鲜泽，包络受病，那就是指的（逆传心包）这一种，他没有说苔，但是从他的药，初起用菖蒲、郁金，“延之数日，或平素心虚有痰”，要用安宫牛黄丸，他肯定是红绛舌，黄燥苔。（血液受劫、逆传心包）这两种类型并不一样，（血液受劫）这种热型是无形的，（逆传心包）这种热型可以说它有形，为什么呢？它是有有形之痰。热灼营阴这种类型，热邪盛营阴伤，你就清热养阴，透热转气就可以了，所以吴鞠通制清营汤，清营汤本身既清营又养阴，又有银花、连翘、竹叶透热转气，因为它是无形的热，用这种宣透气机药就可以。热陷心包是痰蒙热扰，所以治疗呢针对这营热阴伤，用清宫汤，清心营之热，养营阴，还得加上豁痰开窍的药，那清营汤就不行了，是清营汤减味，浓缩成清宫汤，它不用那么多透热转气的药了，为什么呢？那种有形（之）热，用银花、连翘、竹叶透不掉，所以他只保留一个竹叶卷心，用什么透热转气呢？安宫牛黄丸、紫雪丹、局方至宝丹，用“三宝”。（逆传心包）这个就用清宫汤。清宫汤实际上就是清营汤减少了透热转气的药，清营养阴，再加上化痰来透热转气，（清宫汤、安宫牛黄丸）。

（血液受劫、逆传心包）这两个类型不一样，所以呢治疗的方法也有区别，（血液受劫）这种无形热，就用银花、连翘、竹叶透。（逆传心包）这种热，用安宫牛黄丸来透，豁痰就是透热。

在（血液受劫、逆传心包）这两种类型的基础上，在温病的过程中，它还可以出现很多的兼证、变证。比如说热灼营阴这种类型，在血液受劫，营热阴伤的基础上，还出现小便短赤、涩痛。不仅有心神不安，夜甚无寐，同时小便短赤、涩痛。按传统说吧，就是心和小肠，心营热盛下移小肠。怎么办？上边心营的热要清营养阴，小肠的热要通利火腑，要泄，清泄。什么方？（心神不安，夜甚无寐，同时小便短赤、涩痛）这个证用什么方？大家还记得不记得？——俞根初的导赤清心汤，清心的药不用说了，导赤他用什么？益元散、木通、灯心、竹叶，这四个药是通利火腑，导热下行，使热从小便而出，是不是透热转气？他用这一类的药透热转气，上边清心凉营的那不用说了，还是那些药。就是（血液受劫）这些类型啊，如果在病变过程中，出现了兼证、变证，你根据它的变化相应采取措施。

（逆传心包）这种类型的变化更多，如果上有痰热蒙蔽心包，下有腑实，兼有阳明腑实，下之不通，怎么办？——牛黄承气汤。安宫牛黄丸一丸，生大黄（末）三钱，化开，先服一半，不知再服。一丸安宫牛黄丸，配伍三钱大黄末，化开之后一块儿喝，先喝一半，醒了就行了，不醒再来第二回。实际上牛黄也好，承气也好，都是透热转气，牛黄豁痰，承气攻下，去除痰和燥结，使气分的热解除了，气机畅通了，心包就开开了。就是说，痰热蒙蔽心包兼有腑实的，下，就是透热转气。还有没有别的情况？咱们还有没有讲过别的情况？——痰瘀阻络，痰瘀阻塞心包络。有这个类型吧？在温病的过程中，热邪灼液成痰，气分的液体凝聚形成痰，在外边蒙蔽，热邪深入血脉，消耗血中津液，血液瘀滞，堵塞在心络，叫“痰迷心窍，瘀阻心络”。这种病人，他除了痰盛气粗，神昏肢厥之外，口唇、四肢都青紫，爪甲青紫，瘀血阻络嘛。怎么办？既要豁痰，又要通瘀——用犀地清络饮，俞根初的方，既豁痰，又通络。如果不行，还可以配安宫牛黄（丸）。他这个犀地清络饮，对痰来说，用“三汁”，竹沥汁、鲜石菖蒲汁、姜汁，（对瘀来说）用“三物”通瘀，丹皮、赤芍、桃仁。三物通瘀，三汁豁痰。豁痰通瘀开窍。如果力量不够，豁痰力量小，配安宫牛黄（丸）。就是说这个证型（痰瘀阻络）比这个（痰蒙热扰）还要重，这不就是瘀血阻塞了气机，导致了热邪不能透出来吗？活血也是透热。

所以这样的例子举不胜举。为什么说举不胜举呢？因为在临床上，病是千变万化的，法不变，总的清心、凉营、养阴、豁痰，在这个大前提下，你去随证加减，在这个大原则下，它怎么变化，万变不离其宗，所以掌握了这个原则就可以了。

“入营犹可透（热转）气”，这一条不全面，它应该是凉血清热或者叫凉营养阴，配合透热转气。要结合着前面的和后面的舌诊去理解它。

“入血就恐耗血动血”，叶天士说得很明白，血分证的病机——耗血和动血。耗血和动血是一个类型还是两个类型？是一个类型，也是两个类型。（图形演示16:08）为什么？有的时候耗血和动血是同时进行的.耗血，是指消耗血液中的津液。动血，是指鼓动血液，鼓动血液的结果就是出血。耗伤血中津液的结果就是凝血。

在血分证的过程当中，出血和凝血是同时存在的，因为热邪进入了血脉了，一方面灼伤血络，迫血妄行，鼓动血液溢出脉外，导致出血，它同时也在消耗血中的津液，血液也在浓缩，那就是凝血呀。所以病人斑色紫黑，发斑是出血呀，血并不紫也不黑，血是鲜红的呀，为什么斑色是紫黑的？舌质为什么是紫绛的？吐出来的血，鼻子出的血，为什么是紫黑的？那就是瘀血的表现。所以这种病人不单纯是出血，他还有瘀血。这是一种情况，耗血和动血同时存在。

还有单纯地耗血而不动血的，这种情况有，就是说，凡是动血都和耗血同时存在，不可能是单纯地动血。耗血可以不出血，那就是说，消耗肝血肾精，最后啊把血脉里的血耗干了，肝藏血嘛，就消耗血库里的血。血库里面的血都耗干了，再消耗肾精，最后就形成真阴耗损。

（耗血动血、单纯耗血）这么两种类型。

（既耗血又动血）这种类型，算实证还是算虚证？这种类型是实中夹虚，但是和它（单纯耗血）相对而言是实证，它（单纯耗血）肯定是虚证。所以呀，咱们说，血分有实证、有虚证，虚是真正的虚、绝对的虚。实是相对的，不是绝对的，（耗血动血的实）是和它（单纯耗血）相对而言，因为啊它（既耗血又动血为实），这个（单纯耗血）呢主要表现是出血（为虚），这个绝对是虚了。这个（耗血动血的实是和单纯耗血的虚）它俩相比较而言。就把它（既耗血又动血）叫做实证。血分实证、血分虚证是这么来的。

这（耗血动血、单纯耗血）两种类型治法一样不一样？——有区别，但是总的大法，叶天士讲，“凉血散血”，这个大的原则不变。这句话啊（“凉血散血”）四个字，是高度概括，概括性非常强，既没有提出（动血里）的止血，出血不提止血。耗血这么严重，不提滋阴，不提补血，为什么？耗血是耗的血中津液，不是血，所以不能补血。补，要补阴，补津液。凉血是针对着耗血和动血来的，它出血的原因是因为血热，你不能止，这种血止不住。必须凉血才能止血。必须凉才能止。代表方剂呢犀角地黄汤。叶天士怎么说的呢？他说，“加生地、丹皮、阿胶、赤芍等物”。请注意，讲义上写的是“如”，“如”字不对，“如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物”。如字不对，是“加”，不是“如”。这个是“如犀角、元参、羚羊角等物”，这（“如犀角、元参、羚羊角等物”）是“如”，这（“加生地、丹皮、阿胶、赤芍等物”）是“加”。这加字和如有什么区别？如是举例而言哪。加和如不一样，就是告诉你凉血用犀角，这是肯定的了。生地、丹皮、赤芍是不是凉血药？是凉血药，为什么还要加？用个加字？因为它们在这主要作用不是凉血啊，用它们是散血。当然哪它是凉血药，但是在这里边，主要把它们加上的目的是散血。怎么解释？生地、阿胶这两个药滋阴养血，阿胶不仅是补血，它也是滋阴药，用它们两个来滋阴，滋血中津液，养血中之阴。用丹皮、赤芍来活血。这才叫散血。这种血光用活血药散不开，不可能散。因为它很粘，是由于热凝，血中津液少了，浓缩了它才粘，它才瘀的，你光用活血药活它，它没有水份哪，活不动。加阿胶、生地，而且犀角地黄汤里头地黄的量最大，滋阴。在这个基础上，水份充足了，阴液恢复了，血液稀释了，再加上活血的药推动，唉！它就正常地流动了。所以这个地方这个“加”字用的就是说，强调它们虽然是凉血药，在这不是强调它们的凉血作用，而是用它们来散血，这是针对着（耗血动血）这种情况，既耗血又动血的发斑哪、出血，这类的疾病，用凉血散血。

这类（单纯耗血）的你怎么办？要不要凉血？要不要散血？大家都知道，——叫滋补真阴，对吧，或者叫填补真阴。请问：滋补真阴有没有凉血散血的作用？到这个阶段，热邪已经不重了，邪少虚多嘛，主要是虚。咱们回忆一下这个方，加减复脉汤里边都有什么？生地、麦冬、阿胶、麻仁、甘草、白芍。生地、麦冬是不是凉血药？白芍有没有凉血作用？白芍入肝经啊，肝主藏血啊，养血柔肝哪，它是甘寒的呀，它本身就有凉血作用，但是为什么不用犀角了？不用丹皮、赤芍了？因为它是虚多，没有那么重的邪了，所以把那个大寒的药去掉，这些药（生地、麦冬、阿胶、麻仁、甘草、白芍）本身它还有凉血作用，你就是阴虚的虚热它也有热呀，血还是热的呀。而且这种病人到这个阶段，“甚则脉两至”，“心中憺憺大动，甚则心中痛”。甚则脉两至，脉两至是什么意思？一呼一吸脉搏跳动两次，心动过缓，而且还结代。跳得又慢还又有结代，什么原因呀？血中津液不足了，所以要复脉呀，所谓复脉，加减复脉汤复的不是脉中之阳啊，复的是脉中之阴哪，复脉中之阴，是不是滋阴哪？在（生地、麦冬、阿胶、麻仁、甘草、白芍）滋阴凉血的基础上，血液充足了，不粘稠了，脉搏就不结代了，就达到了复脉的作用。复脉有没有通血脉的作用啊？虽然（生地、麦冬、阿胶、麻仁、甘草、白芍）这里边没有活血药，但是通过滋阴，就能恢复脉搏的跳动中，那还不是活血药吗？通过补阴而活血，这个大法仍然适用。叶天士也讲“肾阴涸也”，这温病到最后是肾阴涸，就指的是（单纯耗血）这种类型，深入下焦。具体地讲，“甘寒之中加入咸寒”，这边（生地、麦冬、阿胶、麻仁、甘草、白芍）这个都是甘寒药，轻证。再严重加咸寒，吴鞠通给他补充了，在加减复脉汤的基础上，一甲、二甲、三甲、大定风珠。什么咸寒呢？加鳖甲。加入咸寒的鳖甲，滋阴。就是总归呀，血分证的治疗四个大字（“凉血散血”），其实对耗血这个类型、动血这个类型，都适用。这两类都适用。

补血、止血。耗血不补血，出血不止血，止血用凉血，耗血也用凉血这（两）个字，散血呢包括滋阴。所以这个说法呀，“凉血散血”四个字，说得非常的准确。这个问题（补血、止血）一概不要考虑，补血药不要用，就滋阴，滋阴就是补血，后边他还要讲，“救阴不在血，而在津与汗”。止血千万不要考虑，特别是炭类药。治内伤杂病，治妇科病出血，可以用炭，治温病绝对不能用炭，没有一个用炭的。用炭的结果它是收涩止血，把血给堵住了，把热也给憋在里头了。它把热憋在里头以后，血越来越瘀，最后冲破血管出来，是大量的瘀血，甚至于用炭类（药）之后能够使热无出路，内闭心包，神昏，加重神昏。所以这（炭）类药啊绝对不能考虑。叶天士这个（炭类药）连提都不提，道理就在这。

最后一句话，“否则，前后不循缓急  之法，虑其动手便错，反致慌张矣。”这就是老师教导学生了，谆谆教诲，说你一定要遵循这个法，如果不然，你不这样做，前后顺序颠倒，“不循缓急之法”，就是说该缓的你不缓，该急的你不急，动手就错，错了就不得了，越错越慌，越慌越错，手忙脚乱，后果严重。他这个缓急之法指的是哪？你看看啊，“在卫汗之可也”。卫分证它很表浅，邪也不重，病也不重，部位也很浅，所以不急，就用辛凉轻剂就行了，这个“缓”，千万不要用清气法，因为它没到气，底下是“到气”嘛。没到气你如果过早的用了清气法，动手便错，凝住了，邪无出路了，往里去了。“到气才可清气”，一定要掌握，真正是气分证，没有表证了，这个时候你可以用清气法。这个还不急。“入营”，已经伤了营阴了，当然了比卫分、气分急了，但是它还没有出血，还没有到血分，也不那么急，还可以考虑在清营凉血的同时透热转气。别着急，还要往气分透，为什么呢？宣通气机，清透气热，可以给营热找出路，你别着急，马上就是大剂量的凉血药。大量的凉血药一个容易把血给激住，再一个气分的热不解，它还是往里灌，营热也不好出。在（在营犹可透热转气）这个阶段还要考虑透热转气的问题，这个地方实际上预示着，营分比血分还浅。“入血”，这回他用的是什么词？“就恐耗血动血，直须凉血散血”，到血分证太危重了，“恐”，就怕它耗血动血，血分证就是耗血动血，所以你不要犹豫了，这个时候你可不能再缓了，直接就凉血散血，也别考虑透热转气了，就要当机立断。所以你要是错了一步（其动手便错），越错越慌，越慌越错，谆谆（叮嘱）。

第九条，湿热病的治疗宜忌及温热病与湿热病的治则

且吾吴湿邪害人最广，如面色白者，须要顾其阳气，湿盛则阳微也，法应清凉，然到十分之六七，即不可过于寒凉，恐成功反弃，何以故耶？湿热一去，阳亦衰微也，面色苍者，须要顾其津液，清凉到十分之六七，往往热减身寒者，不可就云虚寒，而投补剂，恐炉烟虽息，灰中有火也，须细察精详，方少少与之，慎不可直率而往也，又有酒客里湿素盛，外邪入里，里湿为合，在阳旺之躯，胃湿恒多，在阴盛之体，脾湿亦不少，然其化热则一，热病救阴犹易，通阳最难，救阴不在血，而在津与汗，通阳不在温，而在利小便，然较之杂证，则有不同也。

最后，第九条。因为第十条啊咱们提到气分证去讲了，最后一条第九条。这一条讲的什么呢？湿热病的治疗宜忌及湿热与温热治疗的原则。讲的是两部分内容，一部分讲湿热病本身应该怎么治疗，不能怎么治疗，宜和忌。第二部分讲的是温热病和湿热病治疗的原则，总则。两个对照着讲。这一段，尤其是后边（温热病和湿热病治疗的原则）这段，讲得非常精彩，可以说是对整个温热病、湿热病的治疗做了纲领性的总结，纲领性地论述。

先看条文。“且吾吴湿邪害人最广，如面色白者，须要顾其阳气，湿盛则阳微也，法应清凉，然到十分之六七，即不可过于寒凉，恐成功反弃，何以故耶？湿热一去，阳亦衰微也，面色苍者，须要顾其津液，清凉到十分之六七，往往热减身寒者，不可就云虚寒，而投补剂，恐炉烟虽息，灰中有火也，须细察精详，方少少与之，慎不可直率而往也，又有酒客里湿素盛，外邪入里，里湿为合，在阳旺之躯，胃湿恒多，在阴盛之体，脾湿亦不少，然其化热则一，热病救阴犹易，通阳最难，救阴不在血，而在津与汗，通阳不在温，而在利小便，然较之杂证，则有不同也。”这段话长一点，两段。前边一段讲的是湿热病治疗的宜忌。

1.湿热病治疗宜忌

①阳虚阴盛体质

②阴虚火旺体质

③素有湿蕴体质

这一段啊讲了三种体质的人，一种是阳虚，阳虚嘛相对的阴寒就盛。脾阳虚，这种体质的人。另一种就是阴虚火旺体质的人。这两种体质啊他没有详细说，就用面色来代表。第三种是体内素有湿蕴，就是脾湿重，平素就有湿，又外感湿邪。这么三种病人。“且吾吴湿邪害人最广”。吴是指苏州，古代的吴国嘛，整个江苏古代都是吴国。这是江南水乡，它既靠海，又濒临太湖，而且在苏州水域特别广阔，那城里边桥特别多，到处都是水，所以它水域广阔，而且它气温高啊，湿热弥漫，他就讲“吾吴湿邪害人最广”，我们这个家乡湿病最多，为什么呢？它有这个条件，水气重，这就是说外感因素具备了，不同体质的人同样感受了湿邪，他的临床表现不同，治疗宜忌也不一样。总而言之呢，外感湿热邪气既要祛湿又要清热，这个原则是不变的，要祛湿要清热。清热就要用清凉药。所以叶天士提出来用“清凉”，清凉是指清热。当然了，湿热病祛湿是必不可少，他为什么特别强调清凉？看他怎么讲，“如面色白者”，所谓面色白，就是面色没有血色，什么原因呢？我们可以知道他是素体阳虚，阳气不足，不能鼓动血液，血液运行得不好，它不能上荣于面。这倒不是血虚，面色白是气虚。这种病人在治疗的时候“须要顾其阳气”，你要考虑他素体就是阳气虚的体质。为什么要顾他阳气呢？“湿盛则阳微”，他不仅平素是虚寒体质，得了湿热病之后，湿邪更遏伤阳气。素体阳虚，再加上湿邪的遏伤，阳气就衰微。“湿盛则阳微也”，阳气就衰微了。当然了，感受了湿热邪气还应该用清凉药，清热是必不可少的，但是清凉到十分之六、七，去掉了百分之六、七十吧，就不可过于寒凉，你这用药啊，用到六、七成，你就要考虑了，要换方，那清凉药啊就该要往下减了。为什么？“恐成功反弃也”。过于寒凉了，没有那么大的热了，回来就伤脾阳。本来阳气就虚，再加上湿邪的遏伤，你再用凉药去伤，那最后成功反弃，变成寒湿病了。“何以故耶？湿热一去，阳亦衰微也”，为什么呀？湿热邪气去得差不多了，阳虚就露出来了，你再继续清凉，那必然就伤阳气，这是一种情况。那么告诉你什么呢？这种（面色白）病人的治疗，要顾护阳气，在清热祛湿的同时，不要伤阳。

有没有这种情况？平常有啊，体质不好，平常比如说有溃疡病，胃、十二指肠溃疡，平常就是虚寒体质，又感受了湿热邪气，发烧，大量地使用寒凉药，清来清去，最后闹个胃寒。所以这种体质啊要注意。这是第一种情况。 

那么，先下课！