跟师张胜兵心得体会：下瘀血汤原来可以治疗这么多疑难杂症！

张胜兵中医 今天

在中医方剂学理血剂中有许多经典名言，大家熟知的桃核承气汤、血府逐瘀汤、温经汤、生化汤等等，但有一个经典名方“下瘀血汤”，虽然平时用得很少，其实却能治疗很多疑难病症。

今天有一个复诊的患者，女，37岁，得的是癫狂。用她老公的话讲，以前走了很多弯路，去了很多医院都没有效果，到头来钱也花没了，病还一点也没见好，只有在这里他们才看到了希望。有意思的是在复诊之前，这个患者在来月经前癫狂病又发作了，并且把一个70多岁的卖菜老头给打了，后来好说歹说赔了老人200元钱才算了结。而患者本人对这件事并不记得，也就是说当时她本人并不知道她打了人。用了药以后月经来了，患者的癫狂病急性发作也好了。

师父张胜兵说这个就是下焦蓄血症，可以用抵当汤，也可以用下瘀血汤。

下瘀血汤出自《金匮要略》，

【原文】师曰：产后腹痛，法当以枳实芍药散，假令不愈者，此为腹中有干血著脐下，宜下瘀血汤主之。亦主经水不利。（妇人产后病脉证治第二十一·六）

本方主治瘀血内结之腹痛。本证为干血留著于脐下所致，其特点是少腹刺痛，固定不移，拒按，按之有硬块，舌质青紫或有瘀斑、瘀点，脉弦或涩。下瘀血汤用大黄荡逐瘀血，桃仁活血化瘀，廑虫逐瘀破结，以酒为引，可以直入血分。然毕竟药力峻猛，故以蜜为丸，使药力缓而持久。本方为破瘀逐结基本方，凡瘀血内结之证，皆可使用。

组成：大黄二两（9克）、桃仁二十枚（9克）、䗪虫（土鳖虫）二十枚（9克）。用法：上为末，炼蜜和为四丸，以酒一升，煎一丸，取八合，顿服之。现代临床亦可水煎服，每日2次。功效：祛瘀活血，泻下通经。主治：产妇瘀阻腹痛，腹中有干血着脐下，经水不利，舌淡紫，苔白，脉沉迟或弦细涩。可加减用于治疗痛经、子宫肌瘤、产后胎盘不下、宫外孕、癫狂症、慢性肝炎、脑外伤后遗症、中风后遗症等属于瘀血内结者。

下瘀血汤虽然是张仲景为妇人产后瘀阻胞宫而设，但在临床上可以治疗很多与瘀血有关的疾病，下面通过各种病案大家可以看到名医运用此方之妙。

一、痛经

姜春华医案：何某某，女，26岁。月经常衍期，经来量少，腹痛拒按，色紫黑成块，有血块排出后，痛即缓解。舌边瘀紫苔薄白，脉沉涩。证属瘕瘕积聚，瘀血阻滞。用下瘀血汤加减。桃仁6克，大黄6克，鳖虫3克，桂枝9克，芍药24克，甘草6克，香附9克。7剂。（辽宁中医杂志1986；（7）：2）

按语：姜老经验，下瘀血汤活血化瘀，专治月经瘀滞不爽。桂枝与大黄同用，治月经衍期。芍药甘草汤加香附治经行腹痛。药后经来正常。

二、崩漏

陈果然医案：姚某，女，45岁，患者从1982年开始出现月经过多，虽经中西医多种药物治疗效果均不明显，每次月经要用卫生纸5包以上。1986年9月底月经突然如崩，持续不断，B超探查示子宫略增大，月经一直持续到10月24日方尽。自诉经期小腹部有坠痛感觉，血块多，疲乏无力，大便干结而5—6日一解，诊见舌质淡苔薄，脉沉细而数。患者经血过多，气阴两虚，但刻下经血多，有血块，伴小腹部疼痛，血瘀现象显见，虚实兼有，当以治实为主，投下瘀血汤加减：地鳖虫、桃仁（打）、白术、女贞子、全当归、木香各10g，莪术15g，太子参30g，大黄3g，甘草5g。服上方15剂，月经再临时小腹坠痛已除，精神转佳，月经量较前减少。上方隔日服1剂，服至1987年1月9日，月经量明显减少，但经期仍较长。续服至1987年2月底，所有症状全部消失。巩固治疗2个月，上述症状未再复发。（国医论坛1993；<5>：14）

按语：《医宗金鉴·妇科心法要诀》云：“妇人……经血忽然大下不止，名日经崩，若其色紫黑成块，腹胁胀痛者，属热瘀。……瘀者消之，热者清之。”患者经血如崩，有血块，大便干，热、瘀现象兼有，因此，用仲景下瘀血汤加减，以破血、逐瘀、通下，瘀血渐去，新血资生，则崩漏向愈，而贫血亦得纠正。

三、产后胞衣不下

张谷才医案：石姓，女，37岁。产后两日，胞衣不下，腹中冷痛，形寒怕冷。脉象弦迟，舌淡苔白。一医认为瘀血内阻，用抵当汤破血泻衣，胞衣不下；一医认为气血亏虚，用八珍汤扶正下衣，少腹胀痛更重。殊不知病因乃客寒外侵，血凝瘀阻，单用破瘀或纯用扶正，都不能下其胞衣。因为寒凝瘀阻，非温阳寒不解，非下瘀胞不下。所以用四逆汤温阳祛寒，下瘀血汤活血化瘀。处方：大黄10克，桃仁10克，鳖虫8克，附子6克，干姜3克，甘草4克，艾叶5克。1日服两剂，胞衣即下，诸证消失。后用生化汤调治。（辽宁中医杂志1980；（8>：13）

按语：产后胞衣久不下，前医治疗效果差，只因破瘀不温阳，合上四逆病自拔。

四、产后衄血

林上卿医案：朱某，女，25岁，福鼎县前岐人，1984年3月1日诊。产后五天，全身广泛出血。住某医院治疗，经用抗生素、止血剂、输血等措施，兼服中药而罔效。乃求诊于余。询其病史，家属告知因临产时恐其体虚，曾进服西洋参15克，翌日又进食鸡酒半碗，继而身热，延医治疗诊为“外感发热”，投以退热剂（药名不详），遂作自汗出，继则吐、衄血。证见：面色苍白，吐血、鼻衄，全身皮肤见块状紫癜，眼眶、指甲均呈紫色，精神萎靡，气短声低，唇口干燥而不喜饮，心烦不安，纳呆，小腹胀满，按之刺痛，大便数日不行，小便短少，恶露稀少，舌红少苔，脉微涩。查血常规：血红蛋白2克％，红细胞216万／立方毫米，白细胞3，800／立方毫米，中性56％，淋巴38％，嗜酸性6％，血小板4万／立方毫米。证系瘀血内阻，误用补塞，瘀阻化热，前医用退热之品，汗出伤阴，热炽化火，迫血妄行而成吐、衄。其证危笃!当投下瘀血汤以釜底抽薪。处方：廑虫6克，桃仁10克，大黄15克。三味共研末，加白蜜25克，煎分四次服。

药后大便二次，吐、衄减轻，恶露未通，此时孰进孰退颇难抉择。悟“失之毫厘，差之千里”，知方对证，惟大黄用量过于廑虫、桃仁，故守方行药量增减，处方：鳖虫、大黄各10克，桃仁15克，白蜜30克，煎分四次服。药后恶露渐通，排出紫色血块甚多，吐衄、身热等症消失，继以调养心脾月余而康，复查血常规示正常。（新中医1986；（6）：47）

按语：本例证在瘀阻化热，复误进补品而致。辨证的关键：（一）下腹胀满，按之刺痛，乃干血著脐下；（二）产后误补，恶露留滞，瘀阻化热，迫血妄行；（三）眼眶、指甲色紫，脉涩。虽然外观呈现虚象，然必急攻虾血方得正安，不可从虚论治。当用下瘀血汤攻下瘀热，必获全效。

五、血瘀腹痛（宫外孕）

胡杰峰医案：黄某某，女，35岁，教师，住院号00189，于1981年元月2日住院。患者停经40余天，间歇性左下腹部剧痛一天入院。检查：血压122／80mmHg，心率76、次／分，体温37hC，发育中等，营养尚可，神清合作，心肺听诊未见异常，肝脾未扪及，左下腹有明显压痛，可扪及一鸭蛋大包块，质软，阴道后穹窿穿刺有不凝血液，超声波探及前后径3～5厘米大小包块，妊娠免疫试验两次阳性，诊断为“宫外孕”，不稳定型。诊其脉弦涩，舌偏紫，苔黄。辨证为少腹血瘀，治拟活血化瘀，理气止痛。用下瘀血汤加味：酒炒川军12克，桃仁9克，鳖虫6克，香附12克，蜈蚣4条（去头足），川牛膝15克，甘草3克。

连服7剂，腹痛消失，妊娠免疫试验阴性，超声波未探及包块，原方除蜈蚣、川牛膝，加炮甲珠10克，全当归15克。4剂后，诸症消失，继以八珍汤善后。（江西中医药1982；<3）：44）

按语：本例宫外孕属不稳定型，因出血量不多，只用中药治疗。患者少腹部疼痛有包块，痛有定处，舌紫，均为少腹瘀血之征，此与本方原旨颇相吻合，故用本方加川牛膝、蜈蚣、香附等增强行气逐瘀之力而取效。

六、蓄血发狂

胡杰峰医案：刘某某，女，26岁，务农，81年11月16日入观察室治疗。患者素体壮实，产后三天恶露未行，随即高热不退，神昏谵语而住院。西医诊断为“感染性精神病”，经多方治疗，虽体温有所下降，但仍有神志不清，胡言乱语。诊时，患者面红自赤，口唇干燥，似睡非睡，呼之不应，时而胡言乱语或语言不清，答非所问，大便一周未行，按其少腹，则蹇眉皱额，苔薄黄，舌质紫，脉涩有力。诊为败血停蓄，瘀浊攻心。治当活血逐瘀，佐以醒神开窍，用下瘀血汤加味：生川军15克（后下），桃仁12克，鳖虫10克，川连5克，石菖蒲10克，枣仁15克，生甘草6克。l剂，鼻饲。

药后下黑便两次，神志转清，自行拔去鼻饲管。知药已中病，原方生川军改酒制川军15克，加生地黄30克，水酒为引，连服3剂，恶露复行，神志已清。后改桃红四物汤数剂，并以天王补心丹善后，调治半月而愈。（江西中医药1982；（3）：44）

按语：患者素体壮实，因产后恶露不行，败血停蓄下焦胞宫，上攻心窍，瘀塞脉络，而出现神昏谵语，虽与原方主治“产妇腹痛”之证不同，但其病机一致，故以下瘀血汤祛其瘀血而获恶露尽下，神志转清之效。

七、狂犬病

黄道六医案：1956年8月，余在某某县人民医院搞中医药治疗“乙脑”试点，该县某区转来一狂犬病人，不能见水，喝水时要用毛巾遮目，方可饮下，病情十分严重，院领导召集全院医务人员会议，并邀余参加，讨论治疗方案。西医称狂犬疫苗早已用过，效果不显，别无良法。征询余之意见，爰书《金匮》下瘀血汤方，嘱即配服。翌日晨，果下恶物甚多，怕水尚未尽除，嘱继续配服原方，恶物下尽，病亦霍然。下瘀血汤配制和服用方法如下。处方：生大黄9克，桃仁7粒（去皮尖），地鳖虫7只（活去足，酒醉死）。

配制和服法：上3味共研细末，加白蜜9克，陈酒1碗，煎至七分，连滓服之。如不能饮酒者，用水对和，小儿减半，孕妇不忌。空腹服此药后，别设粪桶1只，以验大小便，大便必有恶物如鱼肠猪肝色者，小便如苏木汁者，如此数次后，大小便如常。不拘剂数，要服至大小便无恶物为度，不可中止，如留有余毒，则有再发之虞。如服后大小便正常而无恶物者，非狂犬病也。愈后不禁忌。余用本方治疗狂犬病多例，屡试屡验。（江苏医药·中医分册1979；（2）：41）

按语：黄氏用本方治狂犬病多例，屡试屡验，可见狂犬病从血分治疗，用活血逐瘀法为一有效途径。此外，本方配制和服法也值得学习，以应I临证不时之需。

八、眩晕（脑震荡后遗症）

姜春华医案：金某，男，45岁。二年前从楼梯坠下，留下脑震荡后遗眩晕症'时作时止，发作时头晕眼花，泛泛欲呕，伴心悸、健忘，痰多白沫，舌左侧见瘀斑，苔白腻，脉沉迟。方用下瘀血汤合苓桂术甘汤加味。鳖虫9克，大黄6克，桃仁9克，茯苓12克，桂枝9克，白术9克，甘草6克，川芎6克。服药5剂，眩晕、心悸好转，续方5剂后病愈。（北京中医杂志1987；<2）：3）

按语：可见下瘀血汤不仅攻下部瘀血，治脑部瘀血效亦堪佳。

九、尿血

林上卿医案：郑某，男，41岁，福鼎县巽城人，1981年4月2日诊。尿血二月余，多方求医，经用止血剂及参芪、龙骨、牡蛎、茅根、焦栀等治疗，尿血见消。嗣后渐感脐下不适，痛处呈块状，日益加重。证见：脐下肿块疼痛，拒按，触之不坚，皮色不变，面色黯淡，口干不喜饮，纳少，口唇色紫，指甲不泽，大便时结，小便清，舌色淡紫、苔灰而燥，脉沉涩。辨证为尿血。早用补涩，聚而成瘀，结为干血；病着脐下。此非寻常活血化瘀之剂所能胜任，宜下瘀血汤加味。

处方：鳖虫、桂枝各6克，桃仁10克，大黄15克（后下），水煎，温分二服。服1剂症平，2剂后大便二次，色黑，溲中带血，脐下块痛减轻，遂以原方减大黄为7克，续服2剂，诸症尽消，继以宁血养血善后。（新中医1986；（6>：47）

按语：本案用下瘀血汤的根据：一有脐下肿块疼痛拒按的主证，二有出血误用补涩凉血，致成留瘀的病因，三有面色黯淡、口干不喜饮、唇甲色紫、舌紫苔燥、脉沉涩等瘀证征象。干血已成，有是证，便用是方，果大效。

十、胃脘灼热

赵复国医案：刘某某，男，35岁。1993年8月1月5日初诊。患者属阳脏体质，形体健壮。胃脘灼热如焚，日轻夜重，渴思冷饮，夜间烦热。视其所用药方，皆清热泻火之类，服药时减轻，停药则灼热如故。缠绵三月余，深为苦闷。刻见手足心灼热，胃脘部按之灼手，大便干燥，小便短黄，舌苔黄燥，舌边尖紫红，脉数实。证属：瘀热搏结，热耗阴伤。治用泄热祛瘀，养阴生津法。予下瘀血汤加味：土鳖虫、桃仁、大黄、甘草各10g，水蛭6g，黄芩、石斛各15g，知母20g。此方药物先用冷水浸泡半小时再煎，一日一剂。

服药两剂后，得便泻数次，紫黑恶臭，胃脘灼热减其半。药中病要，故再守前法，制小剂以服。药用：土鳖虫、桃仁、大黄、甘草、黄芩

各6g，水蛭3g，石斛、知母各10g。两日1剂，缓缓调治，服药3剂后，大便畅通，胃脘灼热消失。嘱忌服烟酒香燥助火之品，胃脘灼热之证未再复发。（四川中医1995；（2>：34）

按语：下瘀血汤，本治瘀热搏结下焦。此案病源，乃瘀热搏结胃脘，热耗阴伤。故借用其方，加黄芩，助大黄清热泻火；加水蛭，助土鳖虫、桃仁祛瘀通络；加石斛、知母、养阴生津；甘草和解诸药，重用则取甘守津还之意。药证相合，故两剂而病减其半。此《内经》“病减者，减其制”之法也。

十一、胁痛（慢性肝炎）

姜春华医案：蔡某某，男，47岁。患慢性肝炎已三年，SGPT持续在100u以上，服中、西药，SGPT均不下降。现脐下痛，肝区刺痛。舌紫暗苔白厚，脉细弦。治拟活血化瘀。桃仁9克，制大黄9克，鳖虫6克，桂枝9克，丹皮9克，赤芍9克，田基黄30克，九香虫4.5克。14剂。（辽宁中医杂志1986；（7>：1）

按语：（原按）本案为慢肝，血瘀症状明显，用下瘀血汤及桂枝茯苓丸加减。九香虫为姜老治疗肝痛的有效药物；田基黄清利湿热。药后痛减。通过活血化瘀，SGPT下降至50u以下。续方14剂，以资巩固。

十二、中风后遗症

姜春华医案：陈某某，男，59岁，脑血栓形成中风后遗症。两足行路艰难。尤奇者每隔十余分钟左右，必哈哈大笑数声，不能自主。诊之舌上有瘀紫斑，脉涩。治拟活血化瘀。桃仁9克，制大黄9克，地鳖虫6克。5剂。（辽宁中医杂志1986；<7>：2）

按语：（原按）本案脑血栓中风，瘀血阻滞症状明显。经用下瘀血汤数剂后，不仅笑声立即停止，而且两足行路也觉方便，血栓中风症状也完全消除。

十三、血管性头痛

【案例】某男，30岁，农民。前额疼痛年余，曾服川芎茶调散、选奇汤、芎芷石膏汤等方，仍不时举发，20日前额部出现刺痛，牵引右侧头角（头角发际处），印堂、右阳白、头维穴压痛明显，口渴，大便燥结2~3日1次。舌质红，边紫暗，苔黄燥，脉沉数有力。证属阳明积热，上攻于头，痛久不止，瘀热窒络。治宜攻泄胃火，逐瘀通络。用下瘀血汤加味，处方：大黄、桃仁、白菊花各9g，䗪虫6g，丹参12g。

二诊：服4剂后，大便稀泻2次，额头痛止，有时觉额部热胀，口微渴，舌红边略暗，苔黄，脉滑数。为胃火势减，瘀未全消，治宜清宣胃火，活血通络。处方：生石膏15g，谷精草、丹参各12g，白菊花9g，红花4.5g，丝瓜络6g，甘草2g，服5剂后病愈[彭述宪.下瘀血汤的临床运用.湖南中医杂志，￥1991，（2）：20]。

【按语】本例为阳明胃经炽热，随经上攻于头，则额部作痛，病邪久羁，热瘀络阻。用下瘀血汤，既可下胃腑实热，又司破血逐瘀，加丹参活血疏络，菊花清利头目。进4剂，而痈蠲除。尚有余邪羁留，以清宣胃经风火，活血通络而收功。

十四、肋间神经痛

【案例】某女，34岁，农民。患者多年来情怀忧郁，始觉右胁胀痛，经多方面检查，未见异常，曾服柴胡疏肝散、龙胆泻肝汤、一贯煎等方无效。近2个月来，右胁刺痛，上牵胸部，下引小腹，心烦易怒，口苦，大便干结，小便黄。舌红边暗，苔黄，脉弦涩。证属胁痛日久，气血窒塞。治宜逐瘀通络，疏肝宣郁。用下瘀血汤加味，处方：大黄6g，桃仁、䗪虫、金铃子、郁金各9g。

二诊：服5剂后右胁痛止，有时窒塞胀闷，脘满纳差，口稍苦，小便黄，舌红，边略暗，脉小弦。证属瘀热末尽，脾胃不健。治宜疏肝通络，清热和胃。处方：金铃子、归尾、夏枯草、扁豆、麦芽、丹参各9g，丝瓜络6g，甘草2g，服7剂后诸症消失[彭述宪.下瘀血汤的临床运用.湖南中医杂志，1991，（2）：20]。

【按语】本例乃肝郁胁痛日久，血随气凝，留着肝络，瘀积化热，5非一般疏肝活血之剂所能奏效。用下瘀血汤攻逐瘀血，加金铃子疏肝泄火，郁金宣郁活血。继以疏肝通络，和中健胃，调理而愈。

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十五、痹症

【案例】某男，44岁，农民。素罹膝关节痛，间常发作，20日前上山挖土，不慎跌仆，后觉右膝关节疼痛，用正骨水揉之，痛略减。10日后右膝关节肿痛，重着难移，投以白虎加桂枝汤、独活寄生汤、身痛逐瘀汤，痛反加剧，昼夜刺痛，局部灼热暗红，不可近按，屈伸艰难，心烦口渴，大便燥结，小便短黄。舌红边暗，苔黄厚少津，脉弦数。证属风湿夹瘀，痹阻膝络，蕴结化火。治宜破血逐瘀，泄火通络，用下瘀血汤加减。处方：熟大黄6g，桃仁、䗪虫、白薇各9g，忍冬藤、桑枝、九节茶各15g。

二诊：进5剂，其痛显减，仅有微肿，能缓步慢行，大便通畅，小便黄，舌边略暗，苔黄，脉弦滑稍数。乃瘀热未尽，经脉欠利，继以活血行瘀，清热通络。处方：当归、丹参各12g，服8剂而痛止肿消[彭述宪.下瘀血汤的临床运用.湖南中医杂志，1991，（2）：20]。

【按语】本例乃素患湿热痹痛，挫伤后瘀积，瘀与湿热相合，痹阻经络作痛，加之服温燥药，因而化火。用下瘀血汤，破瘀泄火；加白薇清火凉血；忍冬藤、桑枝、九节茶，清热通络。后以行瘀清热，舒筋通络，而肿痛蠲除。

十六、下肢深部静脉栓

【案例】某男，42岁。患者半月前于某军医院做阴茎癌术后，出现右下肢水肿，先自足跗渐上至股根，数日肿如瓦罐，不能屈伸，该院诊为下肢深部静脉栓塞。给以青霉素肌内注射，静脉点滴低分子右旋糖酐、丹参注射液，用药旬日，肿势有增无减，病情笃重，建议配合中医治疗。诊见：形体肥胖，面红神躁，右下肢肿甚，表皮坚满色暗，伴心烦不安，大便燥结，小便黄赤，（舌边尖红燥，苔黑而干，脉弦有力。证属血瘀阻络，肝火亢盛，治以活血破瘀，佐以清肝泻火。方用下瘀血汤合龙胆泻肝汤化裁，处方：䗪虫20g（研冲），生大黄、桃仁、胆草、栀子、黄芩各15g，当归30g，赤芍、柴胡、甘草各10g，日1剂，水煎服。

自二诊：服3剂后，大便下，烦躁大减，水肿渐退，舌苔由黑转黄。遂于上方大黄改为酒炒，当归改为15g，连服6剂，下肢水肿去，活动如常[张衍德.下瘀血汤治疗下肢深部静脉栓塞.四川中医，1991，（5）：45]。

【按语】第下瘀血汤系《金匮要略·妇人产后方》为妇人产后腹痛，腹中有干血着脐下而设，症见小腹疼痛如刺，拒按。治以攻逐瘀血，亦治因瘀血停积而致的经水不利之症。方中大黄荡逐瘀血，桃仁润燥活血化瘀，䗪虫逐瘀破结，三药相合，破血之力颇猛。本例为瘀血阻滞经脉，血流被阻，水滞肢内，虽症见水肿，治当破血攻瘀。以其肝火亢盛，故破血兼清泻肝火。

十七、腰肌扭伤

【案例】某男，34岁，工人。1个月前因负重物，扭伤腰部，疼痛难忍，服跌打丸，其痛减轻，20日后腰脊刺痛，牵引两侧，不能俯仰，转侧艰难。服桃红四物加三七、苏木无效，服云南白药3日痛仍未减。3~4腰椎不可重按，大便结，小便黄，舌边紫暗，苔黄，脉弦数间指。证属瘀热积滞，窒塞腰络。治宜攻逐瘀热，理伤通络。用下瘀血汤加味，处方：大黄（酒炒）6g，桃仁、䗪虫各9g，续断、泽兰各12g。二诊：服5剂，疼痛消失[彭述宪.下瘀血汤的临床运用.湖南中医杂志，1991，（2）：20]。

【按语】本例为腰部受伤，瘀血凝结未日久化热，窒塞经络。用下瘀血汤攻其瘀热，大黄酒炒，破瘀之力更著，加泽兰破血理伤，续断舒筋活络，使瘀热消，脉络通，腰痛遂愈。

十八、产后衄血

【案例】某女，25岁。产后5日，全身广泛出血，住某医院治疗，经用抗生素、止血剂、输血等措施，兼服中药而罔效。询其病史，家属告知因临产时恐其体虚，曾进服西洋参15g，翌日又进食鸡酒半碗，继而身热，延医治疗诊为“外感发热”，投以退热剂（药名不详），遂作自汗出，继则吐、衄血。诊见：面色苍白，吐血、鼻衄，全身皮肤见块状紫癜，眼眶、指甲均呈紫色，精神萎靡，气短声低，唇口千燥而不喜饮，心烦不安，纳呆，小腹胀满，按之刺痛，大便数日不行，小便短少，恶露稀少。舌红，少苔，脉微涩。血常规：血红蛋白20g/L，红细胞2.16x1012/L，白细胞3.8×109/L，中性粒细胞占56%，淋巴细胞占38%，嗜酸性粒细胞占6%，血小板40x109/L。证属瘀血内阻，误用补塞，瘀阻化热，前医用退热之品，汗出伤阴，热炽化火，迫血妄行而成吐、衄。其证危笃!当投下瘀血汤以釜底抽薪。处方：䗪虫6g，桃仁10g，大黄15g。3味共研末，加白蜜25g，煎分4次服。

二诊：药后大便2次，吐、衄减轻，恶露未通，此时孰进孰退颇难抉择。悟“失之毫厘，差之千里”，知方对证，惟大黄用量过于䗪虫、桃仁，故守方行药量增减，处方：䗪虫、大黄各10g，桃仁15g，白蜜30g，煎分4次服。药后恶露渐通，排出紫色血块甚多，吐衄、身热等症若失。继以调养心脾月余而康，复查血常规正常[林上卿.下瘀血汤临床运用举隅.新中医，1986，（6）：47]。

【按语】本例证在瘀阻化热，复误进补品而致。辨证可抓住此三项：①下腹胀满，按之刺痛，乃干血著脐下。②产后误补，恶露留滞，瘀阻化热，迫血妄行。③眼眶、指甲色紫，脉涩。虽然外观呈现虚象，然必急攻邪血方得正安，不可从虚论治。诚如经云：“扬汤止沸，不如釜底抽薪”，故前医以抗菌、输血及补虚扶正、凉血止血之法，用西洋参、益母草、生地、赤芍、田三七等而无效，就因为未能抓住其主要矛盾之所在。本例投下瘀血汤而获效的奥妙，在于其加减法。下瘀血汤方中，䗪虫善破干血，桃仁去旧生新；大黄攻结散坚，泻下燥热，搜瘀荡浊之力甚疾；蜂蜜润下和药，酒能行药通血。由于本例出血严重而删去酒之辛温，重用蜜汁以润下，投以汤剂而不用丸，取其汤者荡涤效疾之意。前两剂服后，大便下，恶血不止，是各药用量欠妥的缘故，故二诊减大黄为10g，增䗪虫和桃仁的用量，而获全效。