累及双侧丘脑的桥本脑病病例报道1例
桥本脑病（Hashimoto’s encephalopathy,HE）的临床表现和影像学特点多样，缺乏特异性，自1966年首次报道以来，国内外文献相继对此病进行报道，病灶常累及大脑半球各叶，累及双侧丘脑病例国内未见文献报道。现将我院诊治的累及双侧丘脑的1例HE患者的临床资料报道分析如下。
1 临床资料
患者，60岁，女性，因“记忆力下降半年，加重伴头痛、情绪低落1月余，一过性行走不稳1周”入院。该患于入院半年前出现记忆力减退，表现为日常生活中丢三落四，对近期发生的事情回忆困难，尚不影响日常生活。1月前症状加重，出现注意力不集中，寡言少语，四肢乏力，同时出现头痛，表现为双侧前额部出现胀痛，呈阵发性，每次持续数分钟至数小时不等，休息后可减轻。1周前出现一过性行走不稳，表现为患者上楼梯时出现双侧下肢无力，伴摔倒，无摔伤，症状持续约3min后完全缓解。既往甲状腺功能减退病史、糖尿病病史。
入院时查体：血压124/78mmHg，意识清楚，言语流利，记忆力稍差，左侧Chaddock征阳性，余神经系统查体未见明显异常。神经精神量表检查：MMSE评分23(30）、MoCa评分17(30）、数字广度测验：顺向4（≥6），逆向3（≥4），听觉词语学习测验：即刻记忆10(>12），延迟回忆3(>3）。甲状腺超声：甲状腺右叶厚2.5cm，左叶厚2.4cm，峡部厚0.9cm。甲状腺内部回声不均匀、减低、粗糙。CDFI：血流信号较丰富。双侧颈部未见明显肿大淋巴结回声。
视频脑电图：左侧颞区偶见中波幅尖样波。未监测到临床及脑电发作。磁共振头部平扫+弥散成像（图A）：双侧丘脑见斑片状等T1长T2信号，T2FLAIR呈稍高信号。
磁共振头部直接增强扫描（图B）：头部直接增强扫描右侧丘脑异常信号未见强化，左侧丘脑及左侧侧脑室后角旁可见斑片状强化影，边界不清。磁共振波谱成像（图C):Cho峰略升高，NAA峰正常。颈部动脉血管彩超、腹部超声、磁共振头部血管成像MRA、头部CTV、核磁共振灌注成像未见明显异常。化验：糖化血红蛋白6.60%；空腹血糖：7.13mmol/L；甲功八项：甲状腺素55.00nmol/L，游离T3 3.09pmol/L，游离T4 7.85pmol/L，高灵敏促甲状腺素79.275 mIu/L，甲状腺球蛋白抗体>500.0U/mL，甲状腺过氧化物酶抗体>1300.0U/ml，甲状腺球蛋白<0.20ng/ml；肿瘤标志物：细胞角蛋白19片段Cyfra21-1 2.19ng/ml；血沉23.0mm；脑脊液生化：葡萄糖4.78mmol/L（血糖：葡萄糖8.08 mmol/L），氯133.10 mmol/L；血和CSF IgG寡克隆区带：弱阳性；脑脊液常规检查、肾功、肝功、离子、血常规、凝血常规、血脂、免疫常规、血管炎组合、类风湿组合、ANA谱、风湿三项、免疫球蛋白、补体C3、C4、C反应蛋白测定、抗链球菌溶血素O测定、血清轻链KAPPA,LAMBDA、抗AQP4抗体、抗MOG抗体、维生素B1、自身免疫性脑炎相关抗体、副肿瘤综合征相关抗体未见明显异常。
结合病史、查体及辅助检查，临床诊断为桥本脑病、2型糖尿病、甲状腺功能减退。给予甲泼尼龙注射剂1g/d，静点，3天后激素改为口服泼尼松60mg，逐渐减量。同时给予甲状腺素片、调整血糖对症及支持治疗。患者症状好转出院。
口服糖皮质激素1个月随访，注意力、记忆力较前好转，性格较前开朗，无明显头痛，未发生肢体无力症状。查体：血压130/85mmHg，意识清楚，言语流利，左侧Chaddock征阳性，余神经系统查体未见可定位体征。神经精神量表检查：MMSE评分29(30）、MoCa评分21(30）、数字广度测验：顺向7（≥6），逆向6（≥4），听觉词语学习测验：即刻记忆16(>12），延迟回忆5(>3）。
甲功八项：甲状腺球蛋白抗体>500.0U/mL，甲状腺过氧化物酶抗体>1300.0U/ml，甲状腺球蛋白<0.20ng/ml；头部核磁平扫：双侧丘脑未见明显异常信号。
头部核磁直接增强扫描：双侧丘脑未见异常强化信号。
2 讨论
桥本脑病是一种罕见病，患病率约2/10万，其中男女比例1∶4[1]，儿童和成人的平均发病年龄分别为12-14岁和45-55岁[2]。本病发病机制尚不明确，多认为针对常见脑甲状腺抗原的自身免疫性血管炎和自身免疫复合物沉积是最有可能的病因。
HE临床表现多样，其病程通常是先缓解而后复发。临床表现主要分以下两个类型：
第1种类型为卒中样发作的血管炎型，表现为重复的中风样发作，如TIA、偏瘫、失语和共济失调，轻微的认知障碍；
第2种类型为弥漫进展型，常伴有精神分裂症、癫痫、幻觉、精神病发作或意识改变等。癫痫、昏迷、震颤和肌阵挛在上述类型中均可发生出现[2]。
根据2016年自身免疫性脑炎诊断指南，桥本脑病诊断标准[3]为：(1)伴有癫痫发作、肌阵挛、幻觉或中风样发作的脑病；(2)亚临床或轻度显性甲状腺疾病（通常为甲状腺功能减退）；(3)脑MRI正常或伴有非特异性异常；(4)血清甲状腺（甲状腺过氧化物酶、甲状腺球蛋白）抗体存在；(5)血清和脑脊液中缺乏特征明确的神经元抗体；(6)合理排除其他原因，卒中、感染、中毒、代谢性疾病等。根据临床症状诊治疾病存在困难，故常需要实验室检查及神经影像来明确诊断。
HE患者血中主要为TPOAb（占86-100%），也可发现TGAb和TRAb（分别占73%和10-20%）。CSF可检测到蛋白浓度升高（60-85%），寡克隆条带（8-33.3%）、IgG合成升高（14%），而血糖水平一般正常[2]。HE患者的甲状腺功能可表现为亚临床甲状腺功能减退（35%）、甲状腺功能正常（30%）、明显甲状腺功能减退（20%）或较少见的甲状腺功能亢进（7%）。病情严重程度及对类固醇激素的反应性与甲状腺相关抗体水平无关[4]。
脑MRI可能是正常的（高达50%成人和39%的儿童患者）[2]，也可表现为脑小血管病样表现。异常病灶为斑点状或小片状、局灶性或融合性的稍长或等T1信号，T2WI及FLAIR(T2）呈高信号[5]。
HE患者HMRS显示NAA减低，CHo峰轻度升高，出现Lac峰和/或Lip峰，分别提示神经元和轴突损伤、良性胶质增生和脱髓鞘病变、缺氧和糖酵解过程加强及脑内破坏性过程，呈非肿瘤性谱图表现。
HE常见的类固醇治疗包括静脉注射甲强龙（0.5-1g/天）3-5天和口服强的松（1-2mg/kg/天），以逐渐减量[2]。缓解-复发的症状类型在年轻患者中更为常见，而且这些患者对类固醇激素反应良好，预后较好。如果类固醇反应差或患者因类固醇产生严重副作用，应考虑血浆置换、免疫抑制剂等替代疗法。
HE是一种罕见的，未被充分认识的疾病，需要提高对该病的认识，积极明确诊断，早期治疗，改善预后，并为患者提供预后的指导。
参考文献
[1]Brown J,Sarder L.An autoimmune cause of confusion in a patient with a background of hypothyroidism[J].Erdocrinology Diabetes and Metabolism,2019,19-0014:5.
[2]Montagna G,Imperiali M,Agazzi P.Autoimmunity Reviews Hashimoto’s encephalopathy:A rare proteiform disorder[J].Autoimmunity Reviews,2016,15(5):466.
[3]Graus F,Titulaer M J,Balu R,et al.Position Paper A clinical approach to diagnosis of autoimmune encephalitis[J].Lancet Neurol,2016:391.
[4]Chang J,Chang T.Hashimoto’s encephalopathy?Report of three cases[J].Journal of the Formosan Medical Association,2014,113(11):862.
[5]杨帅，王小宜，廖伟华，等．桥本脑病的磁共振成像表现及其病理机制[J]．中国医学科学院学报，2018,40(4):501.
文献出处：王铭惠,南善姬,吴杰.累及双侧丘脑的桥本脑病病例报道1例[J].中国实验诊断学,2019,23(11):2011-2012.