临床用药的三种形式

朱光 河南中医药大学

长期以来，中医的临床用药一直存在着三种形式，即辨病、辨证与辨症用药，体现了从不同角度对疾病本与标的治疗。兹对此加以梳理分析。

辨病用药
中医辨病治疗的历史非常悠久。《五十二病方》及《内经》十三方，均采用辨病用药的方式。《神农本草经》及其后历代本草文献也是多用此方式来记述功效，如芍药“味苦平。主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热、疝瘕，止痛，利小便，益气”；黄芪“气味甘微温，无毒。主痈疽、久败疮，排脓止痛，大风癞疾，五痔鼠瘘，补虚，小儿百病”；人参“味甘微寒。主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心益智。久服，轻身延年。”《肘后备急方》中的一病多方，亦属辨病用药。虽业内公认辨证论治由张仲景所创，而实际上其是将辨病论治与辨证论治有机结合，在辨病基础上准确把握疾病的阶段性特征，再施以具体治法，《伤寒论》中的“六经辨证体系”，有学者认为也可说是“六病辨证体系”。汉唐以后，辨病用药仍为不少医家习用。
但须注意的是，中医学关于“病”的概念一直缺乏一个规范的、公认的表述，或谓“指人体因特定的致病因素、发病规律和病理演变导致的异常变化过程，具有特定的症状和体征”，或谓“在病因作用下，机体正邪交争，阴阳失调所出现的具有一定发展规律的全部演变过程，具体表现出若干特定的症状和各阶段相应的证候”，或谓“是致病邪气作用于人体，人体正气与之抗争而引起的机体阴阳失调、脏腑组织损伤、生理功能失常或心理活动障碍的一个完整的异常生命过程”，或谓“指有特定病因、发病形式、病机、发展规律和转归的一种完整过程”，等等。概括起来，“病”的核心要素大致包括特定病因、独有病机、特有表现等，反映的是病变全程全貌中的基本矛盾。
毋庸讳言，限于认知条件、方式与水平，古人难以对一个疾病进行系统观察，因而对于病的命名多以症状、体征或病因等为依据，对于病之本质的认识较为粗浅和笼统。历代文献中的方药所治之“病”也大都属于此类。尽管如此，中医学对识病的重要性还是有充分的认识，如《兰台轨范》认为：“欲治病者，必先识病之名。能识病名，而后求其病之所由生；知其所由生，又当辨其生之因，而症状所由异；然后考其治法，一病必有一方，一方必有主药。”《寓意草》言：“先议病后用药。”
通过长期的生活实践与临床用药，前人发现某些药物或方剂对某一疾病有独特的功效，如使君子驱虫、常山截疟、马齿苋治痢、鸡矢藤治疳积等。又如《伤寒论》中治疗太阳伤寒的麻黄汤、治太阳中风的桂枝汤、治少阳病的小柴胡汤，《金匮要略》中治疗疟母的鳖甲煎丸，《丹溪心法》中治疗消渴的消渴方，《十药神书》中治疗肺痨的月华丸、治疗痨病咯血的十灰散，《张氏医通》中治疗寒痰壅肺哮病的冷哮丸，《医学心悟》中治疗痫病的定痫丸等等，均可视为专病之专药、专方。民间有不少单方、验方，也多属此类，只是其在特异性、适用性、可靠性等方面多存疑问。

岳美中认为中医治病必须辨证论治与专方专药相结合，对于有确实疗效的专方专药必须予以高度重视。为医者欲使医业精进，还必须在专病专方上认真下功夫。如疟疾用常山剂、达原饮，胸痹用栝蒌薤白剂，肺痈用千金苇茎汤，胃痛用小建中汤，百合病用百合剂（百合知母汤、百合地黄汤、百合鸡子黄汤、滑石代赭汤），阴阳毒用升麻鳖甲汤，血痹用黄芪桂枝五物汤等，均为有是病即用是药之专方。

辨证用药
证，是机体在疾病发展过程中的某一阶段的病理概括。由于它反映了病变具体阶段中的主要矛盾，包括病因、病位、病性、病势及邪正关系等，因而能更全面、更深刻，更正确地揭示了疾病的本质。总体而言，中医学认识和治疗疾病，既辨病又辨证，但重点并非“病”的异同，而是“证”的区别，通过辨证而进一步认识疾病，并据证立法以治疗疾病。如此一来，就会时常出现同病异治或异病同治的现象。
同病异治是指相同的疾病，由于病因或所处的阶段不同，表现出不同的证型，治疗即应采取不同的方法。如感冒，因季节、地域、年龄、体质等差异，治疗方法也需作相应调整。异病同治则是指不同的疾病在其各自的发展过程中可能出现相同的证型，对此即可采取相同的治法。如久痢脱肛，胃、肾、子宫下垂等，均可因中气下陷而致，治疗时也都可用升提中气法。此即如《类聚方》言：“医之方也，随证而变，其于证同也，万病一方；其于证变也，一病万方。”
辨证用药，又称对因治疗，主要是根据辨证的结论，明确其病变实质，从根本上予以“虚者补之”或“实者泻之”的调整纠偏。如人参、黄芪具有益气之功，当疾病属于气虚证时即可选用。历代积累的大量方剂大多是对证而立的。这种以“证”为目标的治疗方法是中医处方用药的主要方式。

辨证论治可以说是中医学的精髓或灵魂，但应注意，由于中医学注重“现象+状态”，因而有时一味强调辨证却会显得不合时宜。如许多疾病在其萌芽阶段时，机体尚未有明显异常反应，医者即使发现一些异常也难以对这些细微病变进行定位定性。如高血压病、糖尿病、肿瘤等疾病，常在体检等非就医的情况下被发现。由于其处于隐匿的临床前期，辨证几乎无迹可循，若不结合辨病，要做到精准诊疗则几无可能。此外，症状的消除并非代表疾病的痊愈，忽视客观检查信息而中止治疗，则很有可能延宕时机或留下隐患。

辨症用药
病变过程中，患者会出现各种各样的症状和体征。尽管从病变标本的角度而言，这些主客观异常大都属标，但从治疗策略而言，减轻或消除这些当下的痛苦则应属基本要求，且可使患者稳定情绪，树立信心，为后续治疗打好基础。因此，事急从权，应设法选药以止痛、止咳、止泻、止血、止汗、止呕、止呃、利水消肿、消食、消石等，尽快消除某一症状或体征，此即所谓对症用药。关于此，中医学积累了丰富的经验，发现了某些药物对某些症状更为擅长，如茵陈退黄，延胡索止痛，三七、仙鹤草止血，生姜止呕，丁香、杮蒂止呃，川芎治头痛，天麻治眩晕，酸石榴皮、罂粟壳止泻，车前子、冬瓜皮利水消肿，麻黄根、糯稻根止汗，焦三仙消食，化石四金（金钱草、鸡内金、海金沙、郁金）消石等。
有两点需要说明，一是由于中医学的不少疾病以主症或体征来命名，因而上述用药所对之症为主症时，则也会有辨病用药的意味，如茵陈蒿汤、丁香杮蒂散等；二是在选择对症所用之药时，不能完全忽略该症状与整体病机的一致性。
目前，中医临床用药出现了较为明显的偏差，据病用药与对症用药的现象非常突出，依病、症凑方，动辄用药二三十味的情况并不鲜见。也有人选方用药时常根据现代医学的诊断与认识，结合中药药理，意取诸如抗菌、抗炎、抗肿瘤、抗肝损伤、免疫调节、解热、抗病毒、降血糖、抗氧化、镇痛、降血脂、祛痰、镇咳、镇静、降压等作用，一张方子也常采用“分片包干”的方式，即所用药物对各个症状分工负责，同类药物列队出场，从中看不出病机主线或证之结论。这显然背离了辨证论治的精神，也不符合组方的基本要求，即岳美中所谓的“有药而无方”，这也是近些年中医临床疗效不佳的主要原因。
综上所述，中医的临床用药应考虑兼顾病、证、症，基本的要求是对病疗疾、对证治本和对症治标。一般而言，病为纲，证为目；病是全程，证是阶段；病是整体，证是局部。考虑到中、西医病名的差异，个体因素的不同，因而临证时应相对性辨病，绝对性辨证，而对症用药也宜作为辅助，决不能喧宾夺主，否则可能掩盖病情，或将得不偿失。