云南省名中医李琦：治疗膜性肾病验案举隅及临床体会

01【患者资料】

王某，男，云南丽江人， 45岁。2014年患者出现水肿，伴腰痛、乏力。2014年8月到省级某医院检查24小时尿蛋白定量6.24g，血浆白蛋白27g/L，肾功能正常。诊断为“肾病综合征”。遂做肾穿结果为膜性肾病Ⅰ-Ⅱ期，建议服用激素，患者拒绝。既往否认高血压、糖尿病、冠心病及乙肝病史。

02 【首诊证候】

2014年10月15日患者为求治中医，就诊于我处。当时24小时尿蛋白定量5.36g，血浆白蛋白29.6g/L，肾功能正常，临床可见双下肢中度水肿，按之凹陷，腰酸、乏力、偶有耳鸣、纳差、眠差、夜尿频繁， 3-4次/晚，舌淡胖，边有齿痕，苔薄白，脉沉。

03 【辨证论治】

中医辨证：脾肾气虚。

治法：健脾益气，固肾利水。

方药：方拟黄芪六味汤合参苓白术散加减，黄芪30g、生地黄15g、山萸肉15g、山药30g、茯苓15g、牡丹皮15g、党参15g、白术15g、白扁豆15g、生薏苡仁30g、猪苓15g、大腹皮15g、桂枝10g、车前子15g、丹参15g、灯盏细辛15g，水煎服， 日一剂。

服上方2个月后，患者水肿明显减轻。2014年12月23日。复查24小时尿蛋白3.57g，上述症状明显减轻。于上方去大腹皮、车前子、桂枝加金樱子15g、芡实15g、益智仁15g。

2015年2月，患者水肿基本消失，腰痛症状明显缓解，夜尿较前次数明显减少，主诉疲乏感仍存在，纳差，眠差，舌淡，边有齿痕，苔薄白。前方去猪苓，将生意苡仁改为炒薏苡仁，加桑寄生15g、焦山楂15g、炒神曲15g、煅龙骨20g。

04 【随诊】

二诊

2015年6月15日复诊， 24小时尿蛋白定量降至1.07g，水肿完全消退。患者诉咽部不适，偶有咳嗽，前方去党参、白扁豆加鱼腥草30g、浙贝母15g、桔梗15g，嘱1周后复诊。

1周后患者外感症状消失，复查24小时尿蛋白定量0.87g，予黄芪六味汤继续调治。

三诊

2016年3月28日，复查24小时尿蛋白定量0.07g，继续坚持中药调理。

05 【按语】

膜性肾病的患者临床表现较为复杂：

一方面可表现为大量的蛋白尿，另一方面患者可伴发的症状及程度不尽相同，如有不同程度的水肿，甚至可见胸腔积液、腹水；再一方面，用药史不同，有的未用药；有的用了激素后症状反复或无效；有的使用激素后产生很多副作用，病情变得更加复杂；有的拒绝使用激素，强烈要求使用中医药治疗等等。

面对这些复杂的情况和大多患者的需求，本人通过30多年的临床实践，逐步摸索出治疗膜性肾病中医辨治思路及经验，现分享如下：

1.因人制宜，巧用中医

（1）单纯使用中药：根据患者病情及服用药物情况的不同，需要区别对待，对于未服用过任何药物的症状轻微的患者来说，首选中医中药治疗，本人认为对于膜性肾病症状较轻微的患者来说，单纯地运用中药改善水肿及蛋白尿的症状，效果明显。

（2）先中药后西药：对于病情较复杂且未服用过激素的膜性肾病患者，要先予中药治疗，治疗一段时间病情并未缓解的患者才可考虑激素治疗，通过中医前期对患者体质的调节，在接受激素治疗时能够更好地应对其所产生的副作用，减轻不良反应，协同提高疗效。

（3）撤减西药加服中药：临床上大部分患者属于用了激素、免疫抑制剂等治疗手段后，症状出现了反复或者出现了副作用，对于这一部分患者，可分阶段辨证加服中药，一方面可以调整激素、免疫抑制剂等药物给机体带来的不良反应，提高患者生活质量，另一方面加服中药可以增加疗效，改善症状，平衡体质。

2.急则治标，缓则治本

膜性肾病临床症状表现的程度不同，其治疗的先后顺序也有所不同，按照中医“急则治标，缓则治本”的原则，膜性肾病主要是大量的白蛋白从尿液中流逝，导致低蛋白血症，血浆胶体渗透压随之降低，引发的水肿。根据病情的轻重程度， 引发水肿的轻重程度也不同，若一旦发为水肿，病情较急，应先治水肿，后治蛋白尿。

3.抓住重点，辨证论治

本人认为膜性肾病的临床表现错综复杂，虽同一疾病，但不同病人素体禀赋不同，脏腑偏盛偏衰亦异；即使是同一个病人，在疾病的不同阶段其临床表现常常大相径庭，本虚标实之证为多。本虚以脾肾两虚为主，标实则多为水湿、湿热、淤血。在临症时重点需抓住每位病人就诊当时的临床症状及主要问题，分清虚实表里，辨证论治，方能达到治病求本的目的，获得更好的疗效。

本期专家：李琦

云南省名中医，硕士研究生导师，云南省重点中医专科、云南省中医名科肾病科学术带头人。

擅长：肾病、肾结石、蛋白尿、肾功能不全、泌尿系统感染、IgA肾病肾功能不全、腰痛、肾病综合征、慢性肾功能衰竭、高血压肾病。