根纵裂（1）— 怎么去诊断？

牙根纵裂(Vertical root fracture, VRF)，其定义是：发生在牙根上的纵行裂纹。通常为颊舌向，也有少数为近远中向。这个折裂可以是完全的也可以是不完全的。纵裂通常始于根管内壁，逐渐延伸至根外表面，导致牙髓与牙周膜的相通。其主要临床表现为：咬合疼痛，长期可形成瘘管，X线片可见牙槽骨的吸收，明显者可看见纵裂影。但早期患者临床症状和体征均不明显，裂纹发生未知隐蔽，临床上可能出现漏诊或误诊，可能会引起医生不必要的麻烦。

导致牙根纵裂的原因有很多，而其多发生在根管治疗后的牙位，有研究表明，牙根纵裂的患牙中，过半数都进行过根管治疗。美国牙体牙髓医师协会认为，进行过根管治疗（无论根管内有无桩）可以作为判断牙齿是否为纵折的一个特征性依据。这可能与根管治疗过程中的过度预备，测压充填力量过大，以及根管内桩的楔力过大，修复后可能承受过大的咬合力有关。

而在诊断上，到目前为止还没有一个可靠的循证医学证据来报告完整可靠的诊断依据。临床上所依据的主要有以下几项，但是并没有证据表明，通过以下几项的任意一个或者几项诊断策略的组合，就能预测并做出一个可靠的正确的诊断。
  • 症状和体征：VRF导致患者产生咬合疼痛，可出现垂直向或者侧向的叩痛。
  • 牙周探诊深度的变化：纵向的折裂会导致颊侧或者舌侧出现一个窄而深的牙周袋。
  • 影像学表现：VRF是纵向的，因此，骨的吸收通常倾向于某种类型，吸收延伸到根尖周围，并在根尖的外侧延伸，形状类似于字母J，因此被称为 “ J ” 型缺损。当然，也有其他形式的吸收，而J型吸收是被发现最多的一种。
  • 治疗史：这包括牙齿是否有牙髓治疗和随后的修复（后或无后）。
  • 翻瓣探查（有创）：是否有炎症区域的存在或是可见的牙根表面的纵裂线。

翻瓣后可见颊侧覆盖炎性肉芽组织

彻底去除肉芽组织后，可见骨的穿通性缺损，骨开裂和骨开窗
我们刚才也讲到，对于上述的几种诊断依据，并没有研究表明这些依据能够全面的可靠的去诊断牙纵裂，即使是翻瓣探查是最准确的，但由于其是一个有创的诊断方法，不是每个病人都可以接受的。
那么如何通过这些依据来保证诊断的可靠性呢？有一项通过对42颗被拔除的确定为牙根纵裂的单根或多根牙的研究，统计了发生根纵裂时，上述诊断依据出现的概率。

  • 所有被拔除的根纵裂患牙都做了根管治疗（100%）

  • 患者无疼痛或轻度疼痛（100%）
  • 患者无肿胀（23%），现在或曾经出现过肿胀（77%）
  • 窦道：无（69%)，现在或曾经出现过窦道(31%）
  • 有无牙周袋及其形态：无（21%)，窄而深(66%)，其他(13%）
  • 动度：无（55%)，轻度到中度(45%）
  • 影像学变化：

  1. 无明显变化（21%）

  2. 牙槽骨吸收出现的位置：仅根尖（21%)，仅牙槽嵴(11%)，根尖-侧方-冠方(45%)（即J型缺损），根尖-根尖侧方(23%）

  3. 可直接在X片上看到根纵裂影（17%）

  • 翻瓣探查：所有根纵裂的患者颊侧均可见牙槽骨的穿通性缺损（100%），骨开裂（图A和B）（79%），骨开窗（图C）（21%）

当然，上面这个研究只是代表了一部分纵裂牙和患者可能出现的一些症状，体征以及一些表现，并不能100%诊断任何一个纵裂牙，当时给我们提供了一个依据，让我们在临床工作中能够更好的去判断，通过上述表现的发生率，让我们对纵裂牙的诊断更准确，提高我们临床诊断的准确性。

而最准确的诊断还是要靠翻瓣，去直视下观察有无纵列，当然，有时候在去除根表面的肉芽组织后，并不能直接看到纵裂线的存在，因为其可能会出现在轴角，被牙槽骨遮挡，或其极其细微肉眼下无法看到，仅仅在显微镜下才能观察到有裂纹的存在。因而显微镜也是我们在翻瓣后判断有无隐裂的一个重要工具。

当我们发现有些牙根管治疗后根尖仍有阴影，需要做根尖切除时，怀疑其有纵裂而在翻瓣后牙根面无法直视时，我们可以做完根切后观察横断面。如果断面没有裂纹，那可能仅仅是一个根管治疗的失败导致的根尖影，切除后进行倒充填即可。而如果发现断面有裂纹，即可拔除。

左侧为牙纵裂根尖断面形态，右侧为正常牙断面。

未完待续。。。。。

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