夏仲方证治经验

治疗肾炎一得

    肾炎一病，祖国医学名为“肾风”、“风水”，病者以水肿为主证，遭受风湿之邪为发病的主要因素。将《金匮》论治风水的方法，施用于肾炎，最有实效；要诊治本病当首辨“证”之虚实。

急性肾炎多属实证，慢性肾炎多属虚证；水肿皮肤光亮、绷急、紧张，多为实证，水肿皮肤弹力弱，多为虚证；病人舌苔厚腻者多为实，舌淡或少苔者多为虚；脉象有力者多为实，脉象无力者多为虚。大便秘结、粪条粗硬者为实，大便快利、水泻者为虚（如大便成形而夹杂水分，登圊次数不多，也为实证）；小便短少，尿色深褐、赤褐，气味重，尿液浓者属实，尿量不少，甚至超过饮入量，尿色无异常，气味不重，尿次频繁等，皆作虚看。此外，病者体型肥胖或瘦削，肌肉坚实或松弛，皮肤老结或柔嫩，血色红润或苍白，以及毛发的疏密、粗细、黄黑等也都可作为辨别水肿实证或虚证的参考。

治疗肾炎的常用方如下：

一、越婢加术汤（麻黄、石膏、甘草、生姜、大枣、白术）：用于肾炎实证者。证见全身肿、下肢尤甚，脉沉，小便少，自汗出，口渴，或有气息喘粗者。对兼有发热而脉不沉者也适用。本方为急性肾炎所常用。方中麻黄、生姜发表利水，使水从汗泄，乃因势利导，无碍于自汗出症；白术以除肌表之湿；石膏性寒清热，为口渴而设。

二、大青龙汤（麻黄、桂枝、杏仁、甘草、石膏、生姜、大枣）：用于肾炎实证水肿，并发高热，恶寒，头痛，骨节疼，无汗，尿量尚可，脉浮紧，口渴，烦躁。本方即越婢加术汤，去术加桂枝、杏仁，发汗力强于越婢。使用要点在发热无汗，而尿量不太少，脉之强度过于越婢。

三、小青龙汤（麻黄、桂枝、细辛、干姜、半夏、五味子、芍药、甘草）：用于肾炎实证水肿，伴有气喘，咳吐稀薄泡沫痰，发热或有或无；脉浮而无大青龙证之紧张洪大，以浮细有力最为合适。本方能消散胸肺积水而从表泄，同时可退皮肤水肿。如伴有泛吐，胃呆，也可兼治。方中五味子，在急性实证时一般不用，易以生姜，其效更佳。

四、麻黄连翘赤小豆汤（麻黄、杏仁、桑白皮、连翘、赤小豆、甘草、生姜、大枣）：多用于皮肤病内攻，发为肾炎水肿实证，脉紧、发热、烦渴似大青龙证而较轻（无发热也可用）及小便浑赤而量少者。方中麻黄透表，连翘清解利尿，赤小豆利尿消肿，三味为主药。应用时加银花、苍术、黄柏，效果更显，大便秘结者，可酌加大黄以排毒利便。

五、五苓散（白术、桂枝、猪苓、泽泻、茯苓）：适用于肾炎属表虚里实证者，表虚脉弱，不一定有发热，里实是指烦渴、小便不利，渴饮即吐。诊为“水逆”，扪其上腹有振水音时，尤可选用。本方是利小便的代表方，肾炎使用机会较多。桂枝是方中“灵魂”，《别录》谓：通血脉，宣导百药。临床体会，桂枝上能除痰，下能利尿，中能健胃，外能发汗，里能通血。由于水饮上凌而发生搐搦，眼黑，脑痛，呕吐，怔忡等症（尿毒症），也可用本方治疗。必须注意，桂枝不宜大量地长期用或单味用，以免增加尿蛋白，若用小量并适当配伍，则不妨久服。

六、麻黄附子甘草汤（麻黄、附子、甘草）：适用于素体阳虚而患急性肾炎或慢性肾炎新加感冒，辨证属表实里虚者。皮肤水肿有相当紧张性，并有恶寒，发热，无汗，头痛等表实证（不发热者也可用），以及脉沉小等里虚证。不论病者肿势如何，凡出现少阴证者，即可用本方治疗。方中附子性热，功能温壮肾阳，服后往往不见汗出，多见小便增利而症状消失。肾炎之“炎”，不能认为炎炎火热，有时相反看到的是沉沉寒水，控制生命所系的命门之火淹没不彰，故必须“益火之源，以消阴翳”，来挽救垂危。

七、防己黄芪汤（防己、黄芪、白术、甘草、生姜、大枣），防己茯苓汤（防己、黄芪、甘草、茯苓、桂枝）：二方适用于肾炎虚证。证见脉浮弱，汗出恶风，发热有无不一定（有也不是高热症），皮肤肿弹力弱，肤面湿润，无五苓散证之烦渴、小便不利。二方在急性肾炎初期使用机会少，而对虚证肾炎水肿有卓效。二方比较，防己黄芪汤力较逊。黄芪有利尿功能，陆以  谓许  治一全身水肿人，气喘，二便闭，甚危，用大量黄芪加少许糯米，一服后，小便大通，喘平肿消。

八、当归芍药散（当归、芍药、茯苓、白术、泽泻、川芎）：用于慢性肾炎虚证，也可用于急性肾炎后期。证见脉弱或弦而无力，有贫血症象，尿睛尚可，肿势不甚，或伴头晕痛、心悸、胃肠停水、腹痛便溏者。本方为利血利水剂。仲景云：“血不利则为水，名曰血分。”凡水肿病而见贫血、郁血现象者，皆本方所治。

九、金匮肾气丸（熟地、山药、山茱萸肉、茯苓、泽泻、丹皮、桂枝、附子）：用于慢性肾炎虚证。证见脉沉弱或反常的弦劲紧张有力（此紧硬有力之脉，多伴高血压，不作实证）；贫血，面色暗晦，小便不利或过利；口渴，小腹不仁，腰酸痛，脚跟痛，脚弱、麻、冷，或反脚热；头响、晕、胀，心悸、失眠等症。主要以尿量异常、口渴及腰腹脚部症状为主。本方是虚证利小便方，也治小便反多者。方以大量地黄为主，《本经》谓其主逐血痹，填骨髓；《别录》谓其主破恶血，溺血，利大小肠。临床体会，地黄有利血利水之能，与当归芍药散同功。所不同者，本方配合萸、丹和小量桂、附，重点在治肾治肝，当归芍药散重点在治脾治心。归纳以上选方，实证常用麻黄剂，有热者配石膏、大黄；虚证常用之药：在气是芪、术，在血是归、地；虚寒者配附、桂，这是治疗肾炎的一个大法。

尿血症，是肾炎患者的常见症状。肉眼见到尿浑带血者，可随证加用蒲黄、茅根、栀子等止血利尿药，但用于实证有效。若只凭化验有红血球（肉眼看不见者）不必用此，按辨证适当处理，自然会好。至于虚证血尿，尤其是慢性期患者，宜用阿胶、地黄。若尿色浑浊暗黑似杂有灰尘样者，为瘀血尿，阿胶、地黄也非其治，须用琥珀末，日吞0.9～1.5g，可服至一月，至尿清为度。琥珀有利水散瘀安神之能，对瘀血尿有效，对整体无害。但慢性肾炎见贫血，而无瘀血征象，一般不宜用琥珀。

尿毒症，多见于肾炎慢性期，以呕吐，头昏痛，眼黑暗为主要症候，严重者惊厥、昏迷，类似《素问·奇病论》所说：“肾风而不能食，善惊，惊已，心气痿者死”之证。

仲景《伤寒论》少阴病篇中有许多症候与尿毒症相似，如317条通脉四逆汤证，309条吴茱萸汤证，316条真武汤证，318条四逆散证，320条大承气汤证（一法用大柴胡汤）。治疗尿毒症，可以选用少阴病篇的方法：

一、通脉四逆汤（附子、干姜、甘草、葱白）：适用于脉微欲绝，手足厥逆证。可急救心力衰竭。

二、吴茱萸汤（吴茱萸、人参、生姜、大枣）：适用于呕吐水饮，脑痛如裂证。不下利也可用。

三、真武汤（附子、白术、芍药、茯苓、生姜）：适用于心下悸，头眩，身shun动，泛吐证。

四、四逆散（柴胡、芍药、枳实、甘草）：适用于脉弦紧或滑，胸脘痞满证。肾炎高血压，且有胃肠充实症者，可以选用。

五、大承气汤（大黄、芒硝、厚朴、枳实）：适用于舌苔干燥厚垢，脉沉而有力（但不可用于脉沉涩者），脘腹满胀拒按，便秘，尿秘或尿赤少证。腹泻清水而心下痛者也可用。

六、大柴胡汤（柴胡、黄芩、芍药、半夏、枳实、大黄、生姜、大枣）：本方对于浆膜腔积水时最适宜。

以上六方用治尿毒症，其中通脉四逆汤、真武汤、吴茱萸汤三方治虚证；四逆散、大承气汤、大柴胡汤三方治实证。六方的作用，或温或补，或散或通，目的均在于排除“水毒”。尿毒症有因大吐劫伤津液，引起心力衰竭者，其证口干舌燥，无厚浊垢苔，二便不利，脉细软数。宜急投滋养津液以补救亡阴，可用麦门冬汤（麦门冬、半夏、人参、甘草、粳米、大枣），麦冬须用大量，外有水肿也不妨用。

《中藏经》云：人中百病，难疗者，莫过于水。肾炎发展到尿毒症阶段，病情变化迅速，往往朝方暮改，补泻无定，需随证治宜。