远怀说伤寒（23）——提高辩证水平！

原创 远怀中医 星光片羽 今天

条文29.伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈、足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。

条文30.问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。师曰：言夜半手足当温，两脚当伸；后如师言。何以知此？答曰：寸口脉浮而大，浮则当风，大则为盛，风则生微热，虚则两胫挛。病症象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。厥逆咽中干，烦躁，阳明内结，谵语，烦乱，更饮甘草干姜汤。夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸，以承气汤微溏，则止其谵语，故知病可愈。注：条文30为29的注释。

按：讲完这两条，《伤寒论·辨太阳病脉证并治（上）》我们便讲完了。

条文29体现出误汗变证随证治之。本条与30互参做一下解释，切病人的脉是浮的，是实还是虚？是虚，因为浮大，大则为虚，这脉是阳虚，那脉阴是虚还是实——是虚，因为小便数，微恶寒，症状既有表阳虚，又有里阳虚，里阳虚何以表阳足？故以证测脉是阳虚里虚。结论——脉阴阳俱虚。可以发汗吗？不行，“脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗更下更吐也”，所以在此病人上用桂枝汤是错误的。

条29需要和条23互参。般太阳病有三个关卡，第一病初的传病，第二“头痛以上自愈者，以行其经尽故也”——说出正邪交争当见分晓，第三“风家表解而不了了者，十二日愈”——最不济，到这时也得好。条23说得了太阳病八九天后的三种情况，一是正复邪衰（七日后见分晓，大抵第十二好）；二是病进邪胜，阴阳俱虚，陷入阴证，像本条文29的有少阴证的征兆；三是正气有来复之机，表邪顽固郁表不去。

辅助阅读《远怀说伤寒（18）——条文廿四》（注：应该为条文23，之前计数出错）

条23和条29结合才能很好体现出仲景大师提出的“观其脉症，知犯何逆，随证治之”。这里证像桂枝，但却不能用，用就是“攻其表”。仲景处方有严谨的法度，有表证不是简单粗暴认为汗法就能解决，桂枝汤是用在太阳病，太阳病兼见其他经的表就不能随便用桂枝汤，仲景时代是这样，现在也没变，临床单纯见到的太阳病有多少？许多都是有兼证！仲景大师也大篇幅的说解，说桂枝汤用得不好的前面就有条26“服桂枝汤，大汗······”、28“服桂枝汤，或下之······”，有单纯桂枝汤解决不了的桂枝加厚朴杏仁汤，桂枝加附子······仲景大师是在纠错，可以说伤寒论是大型的失败病例的病例讨论会！！！

临床水平要提高，《伤寒论》非钻研不可，诸君切记！

回到本条，若强行发汗，欲攻其表，就会出现“厥逆，咽中干，烦躁吐逆”，为什么因为“阴阳俱虚竭，身体则枯燥”（条文111），里虚强发汗则竭尽其津液之源，卫阳也因汗出更虚，仲景用“攻”字特别好，蕴含军事思想，历史上此事甚多，像曹操举兵打徐州，根据地兖州则虚，陈宫、吕布趁机占领，曹操没有“欲攻其表”赶紧去扑灭后院之火，关公则不幸——“欲攻其表”——大意失荆州，欲灭曹而反被东吴吕蒙乘虚袭取荆州，最终身首异出。历史故事告诉我们要重视根本！治病不也如此？

这里不是用桂枝汤反而用了桂枝汤，有人要说桂枝加附子汤不是固表复阳吗？不是能止汗吗？但条文30用方也不是单纯用桂枝加附子汤，而是增多了桂枝的用量，加强了发汗，桂附共同作用加强温经且阳盛汗出，而桂枝加附子汤本意不是在发汗而是固表回阳。条文30告诉我们前面是误用桂枝加桂加附子汤，而条29只说桂枝，是在强调桂枝类的一律不宜。

甘草干姜汤方：

甘草四两，炙，干姜二两，炮上㕮咀，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。

芍药甘草汤方：

白芍药四两，甘草四两，炙。上二味㕮咀，以水三升，煮取一升半，去滓，分温再服之。

调胃承气汤方：大黄四两，去皮，清酒浸，甘草二两，炙，芒硝半斤上三味㕮咀，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝更上火微煮，令沸，少少温服。四逆汤方：甘草二两，炙，干姜一两半，附子一枚，生用，去皮，破八片。上三味㕮咀，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，强人可大附子一枚，干姜三两。

方歌：

心烦脚急理须明，攻表误行厥便成；

二两炮姜甘草四，热因寒用奏功宏。

芍甘四两各相均，两脚拘挛病在筋；

阳旦误投热气烁，苦甘相济即时伸。

作者介绍：远怀中医，温煮经典，崇尚岐黄。