布莱克曼：心身障碍的精神分析理解和干预（精华文字稿）
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关于心身现象，早在3600年前就由中国的学者和医生进行分类了。
虽然在当今对心身的起源有不同理解，但想一想早在商朝，人们就有了脏腑的概念，也就是认为情绪可以影响身体的不同部位，想到这一点还真是让人感到很神奇。
我们的身体可以用不同的方式对情绪做出反应，相信大多数的人都听说过癔症性的转换障碍。
1890年代后期法国的神经病学家Charcot和弗洛伊德，就开始研究一些患者特别的躯体症状，类似晕厥，奇怪的感觉，肢体瘫痪，还有一些失明现象。
所以早在一百年前，人们就开始思考一些躯体症状的象征性含义。从那以后，精神分析理论至少经过了5到6次的修订。
现在人们认为，这些象征其实是人们一些想法的表达同时结合了对这些想法的防御。
但“转换”这个概念并不适用于解释一些患者的躯体症状，因为他们确实出现了一些身体改变。
一些内在和外在因素可以导致产生情绪，而这些情绪可以影响到下丘脑。
下丘脑和身体的不同系统都有连接，比如一些内分泌系统和神经系统。
有时我们会因为一些事情感到难过不安，这样一来会对消化系统有一些影响，部分患者就会表现出肠易激惹综合征，有腹泻现象。这种情况下腹泻就是因情绪，压力所引起的。
更加戏剧化的表现是有些女性可能几个月不来月经，而这是因为她们对怀孕这件事感到紧张。多年来我们把这些现象称为心理-生理症状。
还有一组人群，他们会有一些关于身体器官的妄想。
例如有人会觉得他的皮肤下有寄生虫：无论医生给出怎样的诊断，告诉他没有寄生虫，但是他都无法相信没有寄生虫这个现实。
可以说转换症状，是人在心理生理层面所表现出来的一些防御，它意味着个体的自我功能比较脆弱，主要是承受强烈情感的功能比较脆弱。
个体产生躯体妄想，意味着自我的功能受到了破坏，或者说出现了缺陷，往往是指现实检验和思维整合功能缺陷。
最后还有一些个体有疑病症，所谓疑病的话就是指个体担心自己生病了，但其实他并没有真的生病。
虽然这是头脑中的一个先占观念，但他们的感觉是非常真实的。如果你跟他们进行交谈，大部分时候他们能够意识到自己担忧太多。
实际上，疑病症患者可能符合我们之前所说的三个分类当中的任意一个。
例如一个病人，他确信自己要死了。他可能会觉得身体有一些虚弱、有头疼，或者喉咙痛等等。
每一次出现这些症状，他都确信自己要死了。
首先，我要让病人相信他的这些想法、感觉其实都是他的幻想，当然我们会把它称之为是强迫思维。
接下来，我们会试图找出一下这些强迫思维意味着什么。
让我们稍微退回来看一下，有一些人确实是病了，他们并不是患上了心身症状，他们确实生病了，而且对疾病有担心。
前不久我专门写了一篇关于新冠病毒的文章，现在依然还有一群人在面对真实疾病的时候，会否认疾病的危险。
有时候人们会做一些危险的事情，而把自己暴露在危险的疾病面前。
当然他们这么做其实是属于一种防御机制，我们把它称之为对抗恐惧或者说逆恐。他们想要通过做一些危险的事情，来证明他们不害怕。
对于慢性躯体疾病，人们也会用到一些防御机制。
例如我一位患者、男性、中年人，他是一个非常成功的运动员，等到他差不多50来岁的时候患上了慢性白血病。
因为疾病，他就没有办法参加之前本来可以参加的一些比较激烈的体育活动。
为了应对他的抑郁，我必须要帮助他，让他把理想自我稍微做一些改变。
换句话说，他得知道他之前能够达到的目标，他现在做不到了。所以他需要有一些灵活性。
有一些人生病之后，他用到的防御机制是投射性认同，也就是他会让你感觉到他所体会到的那些不好的感觉。
我的一个女性患者，患的是慢性肾衰，因为她觉得她成了家人的负担，这让她感觉很内疚而导致她非常抑郁。
她在接受肾透析的过程中跟我工作了几次，我发现她又抑郁的又愤怒，因为她不再能够像从前那样做家务了。
之前的话她在家里是一把好手，把家里搞得干净整洁，但是她现在再也做不到了。
因为这个，她不仅对自己不满，也对家人不满。
我跟她一起探讨了病人的理想自我，也就是她之前设想要有一个完美的家，并且她也能够把家管理得非常完美，这样的目标得稍微有所放弃。
这个人很难做到灵活，她觉得她成了家人的负担，我就邀请她的丈夫和儿子跟我一起向她确保：
其实他们并没有感觉到她是家人的负担，她也不必要为此感觉到内疚。
这样一来病人的抑郁有所减轻。
接下来让我们来谈论一些更加复杂的内容，我们要去看一下情绪因素如何导致人的一些躯体状况。
首先，我们需要来理解一下，当人们感觉到难过不安的时候，哪部分神经系统受到影响？
首先涉及到的是自主神经系统，你可以看到有很多症状是跟交感神经系统活跃有关的。
我知道在座的有一些人是非医学背景，所以给大家解释一下有的时候人们的想法，或者说恐惧和抑郁可以影响到人的一些生理反应，比如影响到人的呼吸，心跳，瞳孔的大小，还有肌张力。
这是经由肾上腺素的释放，或者跟肾上腺素有关的神经元受到刺激，使人会处于战斗或逃跑状态有时候我们把这种反应称之为惊恐发作。
为了让大家知道这个过程可以有多么复杂，我给大家举一个例子。
我治疗过一位中年男性，他有高血压，在服药治疗，但每当他感到紧张，他的血压就会变得非常的高，非常危险。
当然，有专门的医生来为他治疗高血压，但是他被转诊给我，是因为包括他自己在内的很多人都知道，每当他血压飙升，他会有中风的风险他对此也很紧张。
他在服用一些抗高血压药，特别是针对血压快速升高的一些抗高血压药，而我会帮助他们理解到跟血压升高有关的一些内心冲突，尤其是这个人他表现得非常友好，
这是一种防御机制，我们把它称之为反向形成，这种防御机制用来保护他避免因为表现愤怒而感到内疚。
我帮助他理解到他对什么愤怒，他又是如何压抑这些愤怒的，使他能够体验到自己的一些情绪，也能够重新思考他的生活和工作。
治疗1-2年之后，血压快速升高现象就减少了，停止了。刚才这个例子向你们展示的是人可以因为紧张使得自主神经系统受到刺激或者说被激活。
在我职业生涯的早期，我接到一个电话，一个住院的17岁的学生，她突然出现失明。
我跟她交谈的时候，我就提到其实失明可能是因为她不想要看到那些她不想看到的内容，也许是会让他感觉到尴尬或者内疚的一些事情。总之用这种方式就是阻止自己去看。
我之所以这样跟她工作，是因为我从她的治疗医生那里知道，这个人他并没有躯体疾病。
在我向她指出这一点之后，我们有了一些交谈，然后她突然就哭了。
她让我发誓，接下来她要告诉我一些内容，我不会告诉别人。我向她保证不会。之后她向我坦白，其实她觉得有一个女护士对她非常有性方面的吸引。
在她向我坦白之后，我们就讨论了一些她的羞耻感，之后癔症性的失明就消失了，她又能够重新看到东西了，她的变化真的是非常戏剧化。
在这个案例当中，病人的失明有象征性的含义，其实是因为一个事情事件所激发的，也就是她被一个护士迷住了。
通常头疼不太具有象征性含义，有时候人们因为一些事情感到沮丧难过，或者有一些内心冲突，这样头后部的肌肉就变得紧张，所以人们会感觉到疼痛。
在所有心身疾病当中或者心身症状当中，身体会受到影响出现最神奇的一个变化是，在美国医生把它称之为“假孕”。
这种现象通常发生在一些女性身上，她们很想要怀孕，但是她们的子宫并没有变大，相反是腹部变大了，里面多了一些液体，看上去就像怀孕一样。
在另一些情况下，当有人出现瘫痪，我们并没有发现任何身体的改变，我们可能会发现虚弱或一些象征性的变化，但身体实际上没有改变。
防御机制理论对于人们理解心身疾病和心身症状是很有帮助的，但仅有这一个理论还不够。
人们为什么会因为一些人际间导致情绪反应的诱发因素，而发展出一些生理症状并真的导致躯体变化？
对于这些现象的解释，人们提出了一些理论。
首先我们来看一下由Bowlby和Ainsworth所提出来的依恋理论。
在过去70年当中，他们研究了一些儿童，他们跟父母之间并没有形成安全的依恋关系。
这些儿童在依恋关系当中的表现是不安全，并且是比较混乱的，这样一来儿童调节情感的能力就很差。
Mahler和他的同事提出了相似的一些理论，认为当个体不能够调节情感的时候，他们会变得有点退缩，对事情不感兴趣也不热情。
他们会把这一类的儿童命名为Low-keyed，这个翻译成中文的类似于说低音量或者说低能量的一些孩子，也就是这些儿童会表现的抑郁，没有什么志向抱负，对事情也不感兴趣。
对于没有形成安全依恋关系的成年人来讲，他们其实没有办法从跟所爱之人通过交谈获得情感上的支持，他们也很难从精神科医生或者治疗师那里获得情感支持。
有时候这些病人可能需要一些精神类药物，有的时候他们并不会去精神科医生那里就诊，相反他们会酗酒。
最后我们就来看一下最为有趣的一种理解——情感可以通过身体加以释放。这张图片当中哭泣的女孩，她在说，我胃疼我不能上学。
其实很多孩子这样，他们并没有撒谎，他们确实感到胃疼。这是为什么？
其实关于这些现象，我们还需要更多的客体关系的理论加以理解，依恋理论只是理解这种现象的一部分理论。
这张图片是一本非常具有可读性的书， 叫做身体剧院或者说身体剧场，作者是Joyce。
这本书是在1989年出版的，而这本书的一些理念我要把它更新重新出版。
Salman Akhtar这位医生研究Mahler的一些理论，他有一些证据认为人不光需要有依恋关系，同时还需要去依恋的能力，这样的话人们才有能力调节情感，而不会发展出躯体症状。
这本书的作者 Joyce是一位女性，在书中她就指出来，其实许多人并没有发展出言语化的能力，他们的依恋关系也不足够，自然也没有能够形成稳定的同一性或者说身份。
因此他们在成人期表现出来的情感反应，就好像是一个新生儿的反应一样，非常情绪化。
对于婴儿来说，当他感觉到生气、难过、悲伤、孤单、烦躁或者说紧张的时候，他有这些这些情绪的时候，是没有办法交谈的，他没有语言。
婴儿会怎么做？
他们会尖叫，他们会有一些大小便排泄，这是因为胃肠道系统受到刺激的反应，所以他们会表现出排尿排便，他们的心跳和呼吸都会加快，他们身体的肌肉开始出现颤抖。
成年人的话，如果身体出现这样的抖动的话，我们把它称之为假性痉挛。这些内容的要点是说，在婴幼儿的早期阶段，人们是通过身体来释放情绪的。
逐渐的经过几年的成长发育，婴儿获得足够的支持，足够的依恋关系。
之后又要经历足够的挫折，足够的去依恋的过程，那样婴幼儿他能够在内心当中建立起关于自己和他人的意象或者说形象来。
理想的状况是到他们三岁的时候，关于自己和关于他人的意象能够区分开。
如果说孩子跟父母之间存在持续的关于共生所致的冲突，他们不断有分离焦虑，没有受到足够的挫折。
那他们在青少年的时候，就容易产生身份或者说同一性的弥散，那么他们也没有办法心智化和言语化。
这是指他们有强烈情绪的时候，做不到心智化和言语化。你可以看到个体依然用身体来释放一些情绪，并出现躯体化的症状。我在上海的朋友秦海，他对这方面也做了好几年的研究。
下面我们来讲讲疑病症。
疑病症这个现象还蛮有趣的，有一些病人他其实患的是精神分裂症。
当医生告诉病人说其实身体没有什么病症的时候，要看一下病人到底在多大程度上非常具体的相信他就是出问题了。
我们还要更进一步来确认一下，在主要的自我功能方面，病人有没有缺陷，有没有功能受损。
除了前面讲到的抽象思维功能之外，病人的思维整合功能和现实检验功能有没有受损，偏执性精神分裂症最早期的症状往往是疑病。
有一些人在他脑海当中没有建立关于自己关于他人的清晰意象，也就是说没有建立客体恒常性。
这个地方我们提到一个现象叫做强迫性质疑客体，这里客体一般来讲是指医生了，这样的病人他们会不断的问医生一些问题，而且从来都不相信医生所说的话。
病人这么做，潜意识层面就是要控制医生，把医生跟病人绑在一起。这也就意味着说他们会强迫医生来关注自己，他们也从来都不离开诊室。
在这种情况下，病人表现出对医生的依赖，这是一种防御，那也就是他们并不想要失去医生。
与此同时，就像这张漫画所表现出来的一样，有的人他会一直抱怨，其实在潜意识层面他就想要把别人推开，这也是一种防御性的，要把人推开，跟人保持距离。
这张这个漫画其实它给大家展示的是人们用到的一个理智化防御机制，这也是在疑病症病人当中常见的。
这张图上那个小人，他坐在电脑面前，他在上网检索。文字是说在你感觉不好的时候，上百度搜索你的症状，这是非常有效的让你相信你真的要死了的方式。
对于疑病症我们要考虑的另外一个因素是病人不光通过疑病获得一些依赖，或者跟人保持距离，有一些操控。
与此同时的话，我们还有一些叫做继发性的获益，他们可能因此而得到钱了，得到关注了等等。
在我工作的这么多年里，治疗过2～3位女性，她们因为吃了太多的东西，所以会肥胖。
对她们来讲，减轻体重的唯一方式就是需要有人日夜照顾他们，持续上好几周。
有一个现象我觉得非常吃惊，这些女性会花上成千上万到杜克大学参加一个类似于减肥的活动，她们通过只吃米饭来节食。
我的另外一个病人他会到6000公里以外的加州，在那里的话有一个类似于水疗项目，他们会做运动，只喝水和吃一点肉。
请大家记住，对于那些非精神病性的患者，也就是指他们具备抽象思维功能，现实检验功能，并且知道自己是有疾病的。
其实在潜意识层面，他们可能会因为一些有敌意的想法感到内疚，所以在意识层面会表现出激发别人来惩罚自己。
病人可能会获得一些满足，但是同时也会有一些受到羞辱，这样一来的话可以减轻他的内疚感，关键是羞耻感。
我治疗过一位女性患者，她不断的认为自己会患上某些疾病而死。
我向他指出来，这是一种强迫思维，这是因为其实在潜意识层面，他因为对某些人有一些愤怒的想法，而用这种要死了的一个念头来惩罚自己。
我向她指出这个现象之后，病人就跟我讲了一个很有趣的梦。
梦中她拿了一把枪朝着他父亲头部开枪，她父亲死掉了。接下来的工作就是去了解她是如何来防御内疚感的，以及她为什么对父亲这么愤怒。
在今天讲座一开始的，我就提到了西方心身疾病这个概念，最早由Charcot提出来的在1890年代后期，Charcot发表了第一篇关于心身医学的文章，他提到的是一个类似于水疗的方法。
这张照片就是法国一个叫鲁尔斯的地方的一个教堂，教堂前面的水是可以用来治疗的。
这个地方现在还在的，其实我的一个邻居在他儿子患癌症之后，就把他儿子带到那个地方去了。
人们认为鲁尔斯的这个地方的水会含有一些灵性的力量，能够把人治愈。
Charcot医生发现其实去到鲁尔斯的这个地方被治愈的那些病人，他们并没有患上躯体疾病，他们的症状是有象征性含义的，其实是通过一些暗示而得到了治愈。
在去之前，人们可能会计划很久，会想象那个地方非常具有魔力，等到人们真的去到那里的时候，症状立刻就消失了。
到1930年代，一位女性精神科医生他叫Flanders Dunbar，她提出了心身医学领域内非常有趣的理论虽然其实她的讲法不正确，不过她的理论还蛮有趣的，并且直到1960年代，对于美国精神科医生一直有影响。
给大家举一个例子，比方说她认为类风湿是关节的暴怒。今天我们已经知道类风湿是一种自身免疫疾病，跟人的暴怒没有关系。
弗洛伊德的早期理论，以及后期的一些冲突理论后来由Arnold Richards重新加以阐释。
现在我们认为冲突是指超我、愿望和防御机制之间所产生的。
我比较喜欢的一个例子是一位弗洛伊德治疗的女性患者，这位患者在一场聚会上晕倒了。
人们把她带到弗洛伊德那里去治疗，然后弗洛伊德有了一些比较有趣的发现。
在此之前她跟另外一个单身的男性在交谈，而她也是单身，她喜欢对方，事实上对方也非常吸引她。
他们两个人交谈的时候，那位男士就提到了他在读一本1903年出版的新书，这本书在60年代改编成了一部电影，电影还不错，讲的是关于古罗马的故事，电影名就叫做Ben-Hur。
就在这位男士提到了这本书名之后，这位女性就立刻就晕倒了，然后人们把它带去见医生，她都没有来得及要到这位男性的名字。
弗洛伊德发现的症状是有象征性含义的，那是什么呢？
结果人们发现在德语当中这个英文单词Ben-Hur是有另外一个发音'Been-Whore'，就是德语发音，在德语当中这两个词的意思就是说我是妓女。
当男士说出来发音的时候，这位女性立刻就晕倒了，因为其实她感觉到自己就受到了男性的性方面的吸引。
其实她内心有一个冲突，也就是自己对这位男性性的愿望和羞耻感之间有了内心冲突，那么对冲突的解决，它就表现出来晕倒症状。
弗洛伊德发现这位女性的晕倒，首先她可以用来防御自己的羞耻感，因为她表现为失去意识。
其次，她倒下的姿势其实是仰面倒下的，背着地，其实这也是在潜意识层面表达了性的愿望。
就这个女患者而言，她的躯体症状百分百具有象征性含义。
像这样的许多病人，他们跟人建立共情的、有信任的、温暖的关系，这方面的能力是正常的，也就是说病人的客体关系功能正常。
他们所产生的问题是源于一些内心冲突，这些冲突是因为攻击性而产生的内疚，或者是因为性欲而感到的羞耻。
过一会我们会提到关于心身方面的妄想，在那些病人当中，其实他们的现实检验功能，抽象思维功能和思维整合功能都受到损害，都有瓦解。
对于心身疾病人们可以做出一些诊断，有的人患的是妄想障碍，或者说是边缘状态，边缘性人格障碍。
这些人的思维比较具体化，并且现实检验功能受损。这些病人会用到分裂机制，这个机制是Kernberg加以描述的。
分裂是指病人会把医生看作是全好的，或者说是全坏的、恶魔一般的。
所以他们可能会表现出来很相信医生，但是又会突然认为医生在撒谎，在伤害他们。
这张图片显示的是一位患者他有关于心身方面的妄想，你可以看到病人表现出具体化的思维特点。这张漫画里的英女性在说我知道我疑病，但是我很确定这是脑部肿瘤引起的。
刚才讲到的一个心身方面的妄想，也可以翻译成是躯体层面的妄想。
讲到心身疾病或心身症状的时候，我们必须要讨论到诈病或者说假装有病，这样对心身障碍的讨论才算完整。
所谓诈病的话，人们会有一些伪装，假装自己生病，会撒谎。也就是说他们本来是在装病，但是看上去就像真的生病一样。
人们干嘛要谎称有病？
是为了回避考试，回避工作…有的时候他们可以得到家人的同情。
人们很容易去假装有关节炎、发热、头疼了、胃疼了。
他们会抱怨说有一些躯体症状，但其实跟我们已经知道的躯体疾病并不相符，并不匹配。
关于心身障碍这个话题我们要讲的内容还有很多，不过现在我们就先停在这里。接下来是问答环节。
问答环节
陈珏教授： 非常感谢布莱克曼老师在这么短的时间内给了我们这么大的信息量，讲到了很多的心身疾病，包括功能性障碍和器质性障碍。
今天我看到了我的老师，也是我曾经的领导张海音教授，我们中国心理卫生协会精神分析专委会前任主任委员张海音教授，也在我们的专家群里面，有请我们张海音老师跟布莱克曼老师对话。
张海音教授：我特别感兴趣的一个问题是，讲座中，布莱克曼教授见到了一个50岁中年的男性运动员，他因为对自己要求非常高，要做很多家务，感到自己是家庭的一个负担。
这个情况下布莱克曼教授邀请了他的家人来告诉他“你不是家里的负担”。这种干预方式对病人来说非常温暖有力。
所以我想问的问题是：在精神分析设施下，经常采用这种强有力的干预方式吗？就是把病人家属邀请来直接告诉他。
布莱克曼教授：张教授提的问题非常好，我这种做法并不是常常发生的，我只是对一些特定的病人会这样做。
像刚才的例子，因为他的思维方式非常的具体，我向他做了一些解释，我认为他因为自己再也无法操持家务而感觉到内疚，他没有办法操持家务，这是真的，但是他也因此而觉得自己成了家人的负担。
我想要告诉他，其实这仅仅是他的一种想象。但是没有成功，因为他思维方式非常具体，我也必须要采取一些具体的方式。
这种做法我在面对一些青少年的时候也会用到，有一些青少年就认为父母非常恨他们，我没有办法让他信服，其实这只是他内在内疚的一种投射，所以有的时候会邀请青少年父母一起帮助他们对现实做一些澄清。
有的时候帮病人做一些现实检验是非常必要的，因为那些病人的抽象思维功能和现实检验功能受到了损害，所以我要帮他们做一些现实检验。
所以你说的对的，这样的一个干预方式的确不是解释性的，或者说诠释性的干预方式，我是帮他们在澄清现实。谢谢你，非常好的问题。
我再补充一点，我刚才举到的男性高血压案例。在那个案例的治疗中，我是不需要把家人邀请过来跟病人一起交谈。
这个病人的抽象思维功能和现实检验功能都是蛮好的，我就帮助他去理解其实他有一个愿望，他想要杀掉一个兄弟，而那个兄弟在现实当中真的因为其他事情死掉了。
病人因为兄弟死掉，他。感觉到非常的内疚，我对他做的干预就指出来，其实他是非常想要应对内疚，表现出来是对人特别友好，也特别要控制。
那么我当帮助他理解到这一点的时候，病人就没有那么紧张，所以他的血压也就降下来了。
对这个案例的话，因为病人没有具体化的思维特点，所以我也不需要把他老婆把他的兄弟邀请到治疗中来。
陈珏教授：谢谢张主任，刚才的问题看上去简单，但是实际上很深的一个问题，我们用精神动力学去理解患者之后，基于至于用什么样的干预方式，要取决于患者的抽象思维能力，还有现实检验能力。
我看了一下大家提的问题有几十个，我们在有限的时间内，只能挑一些有代表性的问题来问布莱克曼老师了。比如说有人提问：如何理解口腔溃疡反复发作？这是不是一个心身疾病？
布莱克曼教授：首先这不是，其实口腔溃疡有不同的原因，比方说其中一种就是疱疹病毒所引起的溃疡。
当然在很多情况下，的确人的情绪可以导致溃疡，比方说有一种病，有一种溃疡大概叫做口疮性口炎。在口腔里有一些皮肤的破损，它并不是因为病毒也不是因为细菌所引起的。
其实这种口腔性口炎病因不明，人们只是推测是一种自身免疫病，他的确是跟人的紧张、难过、不安、沮丧有一点关系，但是这种病因的连接非常的模糊。
其实大多数时候如果有了口腔溃疡，你要去找医生看一看，是不是因为病毒细菌什么其他的病原微生物所引起的，还是说就患上了刚才所提到的病因不明的口炎。
陈珏教授：所以有躯体症状的话，还是需要排除器质性的问题。第三个问题也挺有意思的，请问老师，以前看过说右边的身体代表与父亲之间的关系，右边的身体总出现问题，是因为与父亲关系不好吗？
布莱克曼教授：1930年代 Flanders Dunbar医生的理念就是这样的，他的理念还蛮流行的，他的理念从1930年到1960年在美国都很流行。
一般来讲你刚才的描述不对。但是我治疗过一位女性患者，她的右臂瘫痪。但是躯体检查没有发现任何异常。
我给她做治疗时就发现，她的症状是在她发现了丈夫在做爱前会服用伟哥时产生的。
我的病人很漂亮的，她当时只有27岁，而且她得过一次选美冠军。
所以当她发现他丈夫需要服用伟哥才能会有一些性刺激的话，觉得深深的被羞辱了，她觉得非常丢脸。
在她的成长过程中是不允许人们体会到愤怒的，所以她总是对人非常的友善。
因为如果有愤怒的话，就会让她感到内疚和羞耻，所以防御性的表现出来对人特别友善，特别有魅力，所以这是它的一种反向形成的表现，是用来保护她，不会因为内在的愤怒而感到内疚。
我就向她指出来，其实她对人这么的友善友好，就是为了不让自己去体会到内疚。
因为我认为当她发现她丈夫服用伟哥的时候，她心中是相当的愤怒，我就把这一点告诉她，然后这个病人就哭了。
她的表现是挥舞着瘫痪的右臂跟我说：“我要打他一拳”。其实最终我们也发现她对她父亲也是有很多愤怒的，所以这部分愤怒会置换到她丈夫身上。
就刚才具体的案例而言的话，我们刚才提问的这位同道是对的，这个病人表现出右侧身体瘫痪的转换症状，是有象征性含义的。但是还不能把这么一个理念推而广之。
陈珏教授： 下一个问题，请问怎么来区分心身疾病和身体疾病？就是身体已经出现了疾病，但是怎么知道是否是由心理因素引发的，还是说所有的身体疾病都是心理因素引发的？
布莱克曼教授：不幸的是很多躯体疾病的确不是因为情感冲突所引起的，因为如果真的是这种冲突所引起的话，我们用分析性的治疗就可以治愈他们了。
给大家举个例子，在1990年代早期，我在一个医学院里面有两个头衔。我是皮肤科的副教授，也是精神科的副教授。
那个时候我对一些患有严重的银屑病的病人做精神病学评估。很多病人都认为，其实是因为情感冲突，所以让他们患上了这么严重的皮肤病，就像对皮肤的攻击一样。
随着我对越来越多的病人进行研究，我意识到他们认为是因为一些情绪导致他们患上这样一些疾病的想法是病人的一种防御，因为这些病是自身免疫病，而且实在没有办法预测，并且这个病挺吓人的，会给人留下深刻的印象。所以病人就会想象这是因为情绪所引起的。
那么不光是银屑病，还有一些其他疾病，像糖尿病、关节炎，还有克隆氏病等等这些严重的疾病的确不是因为心理冲突而引起的。
那些因为心理冲突而引起的疾病通常都不太严重，例如病人可以表现出肠易激热综合症，表现的比较虚弱，或者说有一些头疼，他们身体并没有太大的问题，所以这是目前为止我的观点。
也许到下一周人们可能会有一些新的研究发现，也会提出一些新的理解。
给大家最后举一个例子。我的一个病人，我20年前对他做了做分析，当时的分析是比较成功的。
那么多年来都没有联系，最终他给我打电话，他说他患了两种癌症，癌症是转移性的。他给我打电话是因为他做了一个梦，他想让我帮他分析一下他的梦。
他梦到本来是墙上有很多画，那些画都铺在了地板上，所以他站在那里去看地板上的那些画。
我发现在梦中他并没有生病。他就问我说这有什么含义？我就跟他讲的是你希望自己又健康了，又能够站起来，而且你能够去改变一些事情，类似于你可以改变严重的疾病。这是因为你有一种感觉，感觉比较抑郁，你也害怕死亡。
这个病人就承认了，他说是这样的，而且他觉得非常有趣。接下来他就跟我讲了他生活中的方方面面的内容，他也跟我讲了他生命中一些有趣的经历，而他现在再也做不到了，因为他现在病得很重，而且人也很虚弱。
换句话说，其实病人的这些举动都是用来防御去体会到悲伤以及对死亡的恐惧。我跟他，谈到他的生命，谈到生和死，这个病人就表达了一些悲伤。到谈话结束的时候，他也感觉好一点了。我跟他交谈的时候，并没有说是抑郁导致了癌症，因为这个不合逻辑。
最后再给大家讲一点内容，有一些病人本来没有患癌症，抽象思维功也是好的，但是他就会恐惧自己死于癌症。
就这种对死于癌症的恐惧，我会向他们做出一些解释，类似于他们可能因为一些愤怒，感觉到内疚，所以通过想象自己会死于癌症，以此来惩罚自己。
也有可能这些人他们的亲人确实死于癌症，他们对死去的亲人有一些认同，这样一来就不必要去面对死去亲人的一些愤怒。
这是一种情况，还有一些人其实本来没有躯体疾病，但是他认为自己有躯体疾病，你可以跟他用这种方式来工作。但是有一些人他真的患上了躯体疾病，真的患上癌症，他也确实面临死亡。
对于这种病人的话，可能就是要用一个比较恰当的方式跟他们去工作，面对死亡，面对疾病。
感谢张教授，陈珏教授邀请我来做这场有趣的演讲。也感谢武春艳医生出色的翻译。也期待1月份，在我们的一些专题课程当中能够跟大家再见面。谢谢。
陈珏教授：最后，非常感谢布莱克曼教授今晚的精彩演讲，其实我们都觉得还没有听够，我们学员还有很多的问题没得到解答。
好在我们明年1月份将举办心身障碍的专题培训，是专门针对心身障碍的精神动力学的网络培训，从1月11号开始，每周一的晚上两个小时（20:00-22:00），欢迎大家参加，欢迎我们各位专家，带领自己的团队的成员一起来参加，欢迎我们的各位咨询师也来参加。
今天的内容确实信息量非常的大，但是我从布莱克曼老师的演讲当中听到了几个重要的一个观点：
1.不是所有的疾病都是和心理冲突有关，不是所有的疾病都可以用精神分析来解决；
2.确实有很多的疾病、很多的症状和心理因素是有关系的，有些疾病或症状虽然不能用精神分析来解决，但是可以用其他方法去解决；
3.我们遇到具体症状的时候，一定要注意，要首先排除器质性的问题，不要第一个想到的是进行精神动力学的理解，先排除了器质性问题之后，我们才去进行精神动力学的理解和处理。
在现代医学模式，即生物-心理-社会医学模式下，大家的工作一定要在这个大的框架下面去做。
精神分析其实给我们提供了一个精神动力学的视角，这是一个非常经典的视角，能够帮助我们对心理冲突引起的这些具体的心身问题来进行一些非常重要的理解。
我们也是希望这样的理解能够帮到我们的临床干预，尤其是对那些奇怪的难治性的躯体疾病或躯体症状，用尽了所有的生物学治疗的方法，但是仍然无效或反复发作的这样一类患。
我们可能需要思考，患者是不是存在精神动力学提到的原发性获益、继发性获益等一系列的问题。
最后感谢张海音教授及很多精神分析专委会、各大心身医学分会/专委会的委员们，我们相聚在一起、共同讨论和我们身体非常相关的一些重要的话题。
感谢武春艳老师非常精准的翻译！
感谢咨询师之家，也让我们广大的咨询师能够从中能够获益！
期待在这样的主题之下，我们还能和布莱克曼老师一起来学习讨论各种各样的心身问题。