清浊化瘀方为主治疗痛风性关节炎

清浊化瘀方

    组成：生黄芪30g，苍白术各10g，云茯苓15g，川朴10g，川柏10g，生薏苡仁15g，生地15g，仙灵脾15g，玉米须15g，六月雪15g，当归10g，川芎10g，赤白芍各10g，生甘草6g。

    加减：上肢加桑枝10g，下肢加川牛膝10g。急性发作期加白花蛇舌草15g，鹿含草15g，忍冬藤10g；疼痛剧烈加延胡索10g；慢性缓解期加广地龙10g，炙僵蚕10g。

    用法：每日1剂，煎2次，混合后分2次服，早晚各1次。治疗方法

    除内服清浊化瘀方外，同时运用以下方法。

    外治法：急性发作期：在红、肿、热、痛的关节局部用金黄膏薄贴（药用如意金黄散加凡士林膏调和而成，涂于纱布上外敷患处），每2天换药1次。慢性缓解期：用内服中药的药渣加水煮沸后熏洗患处。

    控制饮食：治疗期间禁酒及高嘌呤食物，多饮水，注意休息。

    临床应用

    诊断标准：参照美国风湿病学会1977年痛风性关节炎的诊断标准^［1］：1、滑囊液中查见特异性尿酸盐结晶；2、痛风石经化学方法或偏振光显微镜检查，证实含有尿酸钠结晶；3、具备以下临床表现、实验室检查和X线征象等12项中的6项者：（1） 1次以上急性关节炎发作；（2） 炎症表现在1天内达到高峰；（3） 单关节炎发作；（4） 患病皮肤呈暗红色；（5） 第一跖趾关节疼痛或肿胀；（6） 单侧发作累及第一跖趾关节；（7） 单侧发作累及跗骨关节；（8）可以有痛风石；（9） 高尿酸血症；（10） X 线显示关节非对称性肿胀；（11） X线摄片示骨皮质下囊肿不伴骨质侵蚀；（12） 关节炎发作期间关节液不伴微生物培养阴性。具备上述3项中的任何1项即可明确诊断。

    一般资料：43例均为门诊患者，全部符合上述痛风性关节炎的诊断标准。其中男性41例，女性2例；年龄在36～72岁，平均42.4±3.7岁；病程最短1天，最长21年，平均9年；属首次发作者17例，反复发作者26例，血尿酸值：403mmol/L～645mmol/L，平均541.4±59mmol/L（正常值：≤420mmol/L）。

    疗效标准：参照《中医病证诊断疗效标准》^［2］。治愈：症状消失，实验室检查正常；好转：关节肿胀消退，疼痛缓解，实验室检查有所改善；未愈：症状及实验室检查无变化。

    治疗结果：治愈12例，好转28例，无效3例。总有效率93.02%。治疗前后的血尿酸值变化比较（x±s）：治疗前：541.4±59mmol/L。；治疗后：407.5±18mmol/L，治疗后与治疗前比较，P＞0.05；治疗前与正常值比较P＜0.01。

    典型病例

    林×，男，54岁。就诊日期：2001年4月16日。素体肥胖，患痛风性关节炎4年。1日前因大量饮用啤酒及猪肾、海鲜，当夜左足第一跖趾关节灼痛，自服扶他林片，疼痛未缓解。检查：跛行，左足第一跖趾关节皮肤暗红、肿胀，皮温略高，压痛明显，舌苔黄腻，脉弦滑。实验室检查：血尿酸值：603mmol/L，白细胞：9.7×109/L。诊断为痛风性关节炎急性发作。辨证为浊毒留滞经络，瘀阻化热。治以内服清浊化瘀方，加白花蛇舌草15g，鹿含草15g，忍冬藤10g。左足第一跖趾关节外敷金黄膏。治疗3天后，局部关节红、肿、热、痛消失，标证已解，缓以图本，内服清浊化瘀方，加广地龙10g，炙僵蚕10g。2月后复查血尿酸为383mmol/L。嘱饮食清淡，戒酒。随访2年未复发。

    讨论与体会

    痛风性关节炎是因过饱和高尿酸血症体液中的单钠尿酸盐结晶在关节、肌腱内及其周围沉积所致的外周关节的复发性急性或慢性关节炎。^［3］近年来，由于生活水平提高，饮食结构改变，高嘌呤、高蛋白饮食的摄入增加，本病呈上升趋势。祖国医学有“痛风”之谓，如梁·陶弘景《名医别录·上品》中即有“独活，微温，无毒，主治诸贼风，百节痛风无久新者”^［4］的记载。传统辨治多将“痛风”归于“痹证”，如朱丹溪《格致余论》云：“痛风者，大率因血受热，已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地……寒凉外搏，热血得寒，污浊凝涩，所以作痛，夜则痛甚，行于阴也，治法以辛热之剂。” 但笔者认为，中西医的“痛风”名同而义不同，决不可混淆概念。中医的痛风符合现代风湿性、类风湿性关节炎的范畴，不一定存在机体嘌呤代谢紊乱，但西医的痛风性关节炎必定存在机体嘌呤代谢紊乱。两者的致病因素、病理过程是不同的。西医认为本病的发生是由于患者的血清及体液中尿酸增加，致尿酸盐结晶沉着于组织中，当关节受累时，则发为痛风性关节炎。中医认为痛风性关节炎的病因病机是由于嗜食膏粱厚味，脏腑运化功能渐衰，浊毒不能及时清泄，瘀滞于脏腑、经络、关节而成，因此本病应属本虚标实之证，脾失健运，肾乏气化为病之本，浊毒留滞，瘀阻关节为病之标。痛风性关节炎的辨治必须牢牢把握这一基本病机，健脾益肾，清泄湿浊治其本，活血化瘀，通络止痛治其标。同时，合理饮食是防治痛风性关节炎的重要环节，低嘌呤饮食可限制高尿酸血症，多饮水可促进尿酸的排泄。

    自拟之清浊化瘀方以生黄芪、苍白术、云茯苓、川朴、川柏、生薏苡仁健脾益气化湿；生地、仙灵脾、玉米须、六月雪益肾泄浊；当归、川芎、赤芍活血化瘀；白芍、生甘草缓急止痛；桑枝、川牛膝引经。急性发作期加白花蛇舌草、鹿含草、忍冬藤清热通络，延胡索止痛；慢性缓解期加广地龙、炙僵蚕搜剔散结，推陈致新。外用金黄膏由如意金黄散调制而成。如意金黄散出自于明·陈实功《外科正宗》，方由大黄、黄柏、姜黄、白芷、南星、陈皮、苍术、厚朴、天花粉、冰片等组成，有清热解毒、消肿止痛之功，针对痛风性关节炎急性发作时关节红、肿、热、痛，桴鼓相应。