青岛长期护理保险新政4月起实施，办理流程、标准详解

经评估三级以上的失能人员和五级的失智人员可申请护理保险待遇，参保职工的基本生活照料费每月最高可报销1350元，生活照料待遇自5月1日起开始享受……青岛“全人全责”新型长期护理保险制度将于4月1日起正式实施，为确保制度稳健运行，市人社局出台了系列配套文件，并于3月28日上午召开新闻通气会，就参保人的待遇资格、申请条件、待遇标准、服务形式、办理流程及结算管理等内容进行解读。

失能三级以上、失智达到五级可申请护理保险待遇

根据制度规定，青岛护理保险制度重点保障完全失能人员和重度失智人员。

完全失能人员方面，因年老、疾病、伤残等原因导致长期卧床、生活不能自理已达或预期达六个月以上的身体失能人员，可申请护理保险待遇。申请护理保障待遇，必须进行照护需求等级评估。申请专护服务的，评估等级应为五级，近12个月内医疗保险统筹金和护理保险资金支付额超过5000元，同时还应符合长期保留气管套管等管道，昏迷、全身瘫痪等具体条件；申请院护、家护服务的，评估等级应为三、四、五级，近24个月内医疗保险统筹金和护理保险资金支付额超过5000元或近12个月内医疗保险统筹金和护理保险资金支付额超过3000元，同时还应符合患有脑卒中后遗症、帕金森氏病（重度）等慢性疾病，长期保留胃管、尿管等具体条件；申请巡护服务的，评估等级应为三、四、五级。

据了解，市南区、市北区、李沧区、崂山区、城阳区、西海岸新区身体完全失能人员的等级评估工作按参保类别分别由政府公开招标采购中标的商业保险公司承担。其中，职工参保人的长期照护需求等级评估工作由中国人民健康保险股份有限公司青岛分公司负责实施（咨询电话85712578）；居民参保人的长期照护需求等级评估工作由中国人寿保险股份有限公司青岛市分公司负责实施（咨询电话：85763090）。即墨区、胶州市、平度市、莱西市身体完全失能人员的需求等级评估工作暂由所在辖区社会保险经办机构负责实施。

重度失智人员方面，患有阿尔兹海默症、血管性痴呆等疾病导致生活不能自理的重度失智人员，由社保经办机构确定的6家失智诊断评估机构进行评估，失智人员可在其家属陪同下到失智诊断评估机构，由失智评估专家对其进行现场诊断评估，并出具评估结论。符合条件的纳入“失智专区”管理，享受失智护理保障有关待遇。重度失智人员的照护需求等级将统一确定为评估等级五级，并享受相应等级的生活照料待遇。

生活照料费每月最高减免1350元 居家照护涵盖吸痰等60项服务

围绕“全人全责”服务理念，充分考虑不同家庭失能失智老人的多样化、多层次需求，青岛设计了“4+3”护理服务形式，精准解决他们的现实需要。针对完全失能人员设计了“专护”、“院护”、“家护”和 “巡护”4种服务形式；针对重度失智人员实行“失智专区”管理，设计了“长期照护”、“短期照护”和“日间照护”3种服务形式。

参保职工发生的符合规定的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理费用，报销比例为90%；参保居民发生的符合规定的医疗护理费用，一档缴费成年居民、少年儿童和大学生报销比例为80%，二档缴费成年居民报销比例为70%。

医疗护理主要包括疾病的维持性治疗、检查检验、药品耗材使用等。符合规定的相关费用由护理保险资金按规定支付。社保经办机构对发生的医疗护理费与定点护理服务机构实行定额包干结算。具体结算标准为：专护三级医院210元/天，二级医院180元/天，其中，气管切开病人300元/天；院护65元/天；家护50元/天；巡护参保职工2500元/年，一档缴费成年居民、少年儿童、大学生2200元/年，二档缴费成年居民1500元/年。失智专区的结算标准为长期照护、短期照护65元/天，日间照护50元/天。

生活照料方面，对入住机构的参保职工（含专护、院护、失智专区三种模式），可享受全方位的生活照料服务，由机构根据参保人实际需要提供。参保人评估等级不同，每月可享受生活照料待遇不同，评估等级为三、四、五级的参保人发生的生活照料费，护理保险资金每月支付限额标准分别是660元（22元/天）、1050元（35元/天）和1500元（50元/天），其中个人自负10%。重度失智参保职工发生的基本生活照料费，护理保险资金支付标准对应身体失能人员评估等级五级标准，每月支付限额标准长期照护、短期照护为1500元（50元/天），日间照护为750元（25元/天），其中个人自负10%。“也就是说，达到五级的失能失智人员入住机构，每月最多可以减少1350元的生活照料费，个人只需自负150元。”市社保局护理保险与定点社区管理处处长张雅娟解释说。

对选择居家照护的参保职工（含家护、巡护），同样依据评估等级，享受不同的生活照料待遇。评估等级为三、四、五级的参保人，每周分别可享受由护理服务机构提供的3、5、7个小时的照护服务，社保经办机构对发生的生活照料费与护理机构按照50元/小时的标准（含个人自付部分，个人自付10%）结算。生活照料服务内容重点以提供技术性较强或家庭照料者不能独立完成的事项为主，共确定了60项具体的居家照护服务。其中，吸痰护理等基本护理25项、洗澡等基本生活照料17项、吞咽训练等功能维护（康复训练）15项，药物管理与指导等其他服务3项。

先将职工基本生活照料纳入保障范围 个人每月平均缴纳7.5元

根据新制度规定，青岛职工护理保险资金主要通过医保基金划拨、医保个人账户代扣、财政补贴等多元化渠道筹集。一是按规定从职工医保历年结余基金中一次性划转，另外按照基本医保缴费基数总额0.5%的比例，从职工医保统筹基金中按月划拨。医保基金占总筹资额的65.9%，承担了主要的筹资责任。二是按照基本医保个人缴费基数0.2%的比例，从应划入在职职工本人医保个人账户的资金中按月代扣，月人均7.5元左右，退休人员暂不缴费。三是财政按照每人每年30元标准予以补贴。

居民筹资仍采取医保基金划拨的方式，按照不超过当年居民社会医疗保险费筹集总额10%比例进行划转，个人暂不缴费。

“目前，考虑到居民个人缴费能力和财政负担压力等因素，青岛优先将参保职工的基本生活照料纳入护理保障范围，参保居民重点解决其医疗护理待遇问题，将来综合平衡资金筹集和保障需要等因素后，再逐步解决居民生活照料问题。”张雅娟说，这样做主要基于以下考虑：一是参保居民个人缴费能力和各级财政负担压力较大；二是受多方因素影响，农村照护服务体系尚未建立完善，生活照料服务能力及资源还不足，还无法满足农村居民的照护需要，目前居民多元化筹资机制建立条件尚不成熟。三是从其他试点城市看，大部分城市也是先行在职工中开展试点，再逐步扩大到参保居民。

据张雅娟介绍，青岛新型护理保险制度自4月1日起实施。护理保险资金自4月1日起进行资金筹集，按照社会保险一般规律，参保职工缴费次月（5月1日）开始享受生活照料待遇。“因为等级评估需要一个过程，为了保证所有人员都能公平享受到生活照料护理保障待遇，5月1日至9月30日，所有在床的失能失智人员统一按评估等级三级享受相关生活照料待遇。10月1日后，根据参保职工本人实际评估等级享受生活照料待遇，其中，重度失智人员按照失能人员评估等级五级享受生活照料待遇。”张雅娟在采访中告诉记者。

△青岛市长期护理保险失智诊断评估机构

△青岛市职工长期护理保险评估机构信息

△青岛市居民长期护理保险评估机构信息

△青岛市长期护理保险需求等级评估复审机构信息

市社保局提醒，4月1日前已享受（正在享受）护理保险待遇的参保职工（不包括居民）需依申请进行需求等级评估。参保职工可主动和自己选定的定点护理机构对接，提出评估申请，10月1日前完成评估工作。10月1日前未提出评估申请的参保职工，将统一被核定为三级，按照三级标准享受生活照料待遇。